后外侧入路空心螺钉与支撑钢板固定治疗后踝骨折患者的临床效果比较

赵玉权

天津市滨海新区大港医院 (天津 300270)

踝关节骨折是临床常见的关节内骨折，其发生率占全身骨折的3.9%左右，多由间接暴力引起。踝关节是下肢最为重要的一种负重关节，其稳定性在下肢活动及负重中占据重要作用，骨折发生后若不接受规范治疗，可导致创伤性踝关节炎，引起伤踝僵硬、疼痛、行走困难等症状，给患者日常生活带来严重的影响[1]。在复杂踝关节骨折患者治疗中，后踝骨折患者的治疗相对困难，目前外科手术是治疗后踝骨折患者的常用方式之一，其中支撑钢板和空心螺钉固定是临床常用两种术式，均可复位骨折，但对选用何种术式治疗效果更优尚存在一定争议[2]。鉴于此，本研究比较后踝骨折患者采用后外侧入路空心螺钉与支撑钢板固定治疗的效果，旨在为临床治疗提供经验和依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年10月至2017年10月收治的后踝骨折患者66例，根据患者意愿分为试验组和对照组，各33例。试验组女10例，男23例；年龄23～71岁，平均(46.52±4.11)岁；Lguge-Hansen分型，旋前外旋型Ⅳ型7例，旋后外旋型Ⅳ型11例，旋后外旋型Ⅲ型15例；致伤原因，摔伤5例，坠落伤13例，交通事故伤15例；受伤至手术时间6～63 h，平均(30.26±4.58)h。对照组女12例，男21例；年龄23～73岁，平均(47.18±4.26)岁；Lguge-Hansen分型，旋前外旋型Ⅳ型6例，旋后外旋型Ⅳ型10例，旋后外旋型Ⅲ型17例；致伤原因，摔伤7例，坠落伤12例，交通事故伤14例；受伤至手术时间5～61 h，平均(29.14±3.58)h。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经CT、正侧位X线检查确诊为后踝骨折，且Lguge-Hansen分型为Ⅲ～Ⅳ型；无凝血功能障碍；新鲜、闭合性骨折；知情研究内容，签署知情同意书。排除标准：合并急性、慢性全身严重感染；合并严重内科疾病；伴有重要脏器功能障碍疾病；合并精神系统疾病、意识功能障碍。

1.2 方法

患者呈仰卧位，行硬膜外麻醉后，取踝关节后外侧入路，于跟腱外缘与外踝后缘中间处做一纵向长约10 cm切口，切口远端超出外踝尖，充分暴露外踝骨折，注意保护小隐静脉及腓肠神经，外踝使用腓骨远端解剖型接骨板进行固定，暴露下胫腓后韧带及后踝骨折块后，先对后踝骨折块进行解剖复位，并用克氏针做临时固定，C型臂X线机下确认骨折复位满意后，对照组拧入1～2枚空心螺钉进行固定，试验组置入塑形良好的支撑钢板进行固定。若患者存在内踝骨折块，则取弧形切口于内侧踝部，暴露内踝骨折块并复位，随后用空心螺钉固定。手术完成后测试内固定稳定性良好，切口用0.9%氯化钠注射液冲洗后，关闭切口。两组术后24～48 h内予以抗生素，预防感染；术后24 h后指导患者行被动、主动性踝关节活动，术后4周后依据骨折愈合情况，指导患者下床行负重训练，9周后行完全负重锻炼。

1.3 临床评价

(1)术后随访15个月，记录两组骨折愈合时间、手术时间、术后1年踝关节功能评分、完全负重时间，其中踝关节功能采用踝关节功能(Baird-Jackson)评分标准评估，满分为100分，其中≥96分为优，90～95分为良，80～89分为中，<80分为差，总优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%[3]。(2)记录两组术后后踝骨折向上移位、切口感染、疼痛等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期指标

两组骨折愈合时间、完全负重时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；相较于对照组，试验组手术时间长，术后1年Baird-Jackson评分高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 踝关节功能

两组踝关节功能总优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组踝关节功能比较

注：与对照组比较，χ2=0.142，aP<0.05

2.3 并发症

对照组术后出现3例后踝骨折向上移位，3例切口感染，2例疼痛，并发症发生率为24.2%；试验组出现1例切口感染，并发症发生率为3.0%；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.632，P=0.012)。

3 讨论

踝关节骨折是临床常见的骨折类型。近年来，随着交通事业及建筑行业不断的发展，踝关节骨折发生率日益增高，而后踝是身体重要的负重关节，临床若处理不当，可引起踝关节功能障碍，影响患者的日常生活及活动[4]。后踝骨折块多在胫骨下端后外侧，多数骨折块在下胫腓后韧带的牵拉下得以复位，但存在部分无法自行复位，仍需接受手术治疗。

目前，手术内固定材料种类较多，其中空心螺钉和支撑钢板是常用的两种内固定材料，既往临床多采用前外侧入路，虽具有一定的固定效果，但该术式无法暴露后踝骨折块，不利于术中精准复位；且从前向后的内固定方式无法提供良好的稳定效果，术后易出现骨折块移位，不利于踝关节功能恢复[5]。本研究手术采用后外侧入路，不仅可使后踝骨折块直接暴露于拇长屈肌与腓骨长短肌腱的间隙中，利于手术精准复位，还可通过向内侧牵拉腓骨肌腱，从而充分暴露外踝骨折。通过置入支撑钢板和空心螺钉，对后踝骨折块起到直接固定作用，提升踝关节稳定性，利于促进患者早期康复训练，加快踝关节功能恢复[6]。

本研究结果显示，两组骨折愈合时间、完全负重时间、踝关节功能总优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示后外侧入路空心螺钉、支撑钢板固定均可治疗后踝骨折患者。有研究指出，后踝骨折患者采用空心螺钉内固定术治疗较为困难，突出表现为粉碎性骨折，治疗后螺钉松动发生率较高，且在置钉过程中易出现骨折块碎裂，从而降低内固定效果；而支撑钢板具有较大的接触面积，可有效固定骨折块[7]。本研究结果显示，与对照组相比，试验组术后1年Baird-Jackson评分高(P<0.05)，表明支撑钢板固定治疗后踝骨折患者更利于患者术后踝关节功能恢复。分析原因在于后踝骨折患者采用支撑钢板固定后，可最大限度减少骨折块垂直负荷，从而提升内固定的稳定性，利于患者术后早期行关节功能训练，促使踝关节功能恢复[8]。

本研究结果显示，空心螺钉内固定治疗后出现3例后踝骨折向上移位，分析原因在于后踝骨折块为下胫腓后韧带附着点，且单枚空心螺钉无法有效控制骨折块发生旋转，在下胫腓后韧带的牵拉下极易出现移位，故临床固定后踝骨折块应用2～3枚空心螺钉，但对于较小骨折块操作较为困难，且固定后强度较弱，术后需用石膏或外支具辅助固定，可能不利于患者早期行关节功能训练，影响踝关节功能恢复。本研究纳入样本量较少，研究结果存在一定局限性，临床仍需大量研究进一步证实结果的真实性。

综上所述，相较于后外侧入路空心螺钉，后踝骨折患者采用支撑钢板固定治疗不仅可降低并发症发生率，还可提升固定效果，利于早期踝关节功能恢复。