子宫动脉栓塞术联合腹腔镜下切开取胚术治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠效果观察

黄燕，熊希，李素芬

(陆军军医大学附属新桥医院，重庆400038)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指胚胎着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕处，属于一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1，2]。CSP如处理不及时可能继发严重出血，甚至子宫破裂。2000年Vial等[3]依据瘢痕处受精卵种植的深浅，将CSP分成内生型和外生型。外生型较内生型CSP危险程度更高，其受精卵种植于瘢痕深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长；由于外生型CSP所处的子宫浆膜层菲薄，在孕早期即可发生出血甚至子宫破裂，部分患者须行子宫切除术，对患者生育能力造成严重影响[4]。单纯腹腔镜手术较开腹手术具有创口小、术后粘连率低的优势，但当术中怀疑子宫破裂或大出血需行子宫切除时中转开腹手术概率增大，不利于手术安全性及患者的预后。子宫动脉栓塞术是防治妇科手术大出血的有效方法，术后患者月经可恢复正常，且不影响再次妊娠。2015年8月～2018年12月，我们对40例外生型CSP患者于子宫动脉栓塞术后行腹腔镜下切开取胚术，并与单纯腹腔镜下切开取胚术进行比较，探讨该术式的临床应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集陆军军医大学附属新桥医院妇产科同期经阴道超声确诊的外生型CSP患者。纳入标准：①有剖宫产史；②停经﹥50 d，尿或血β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测阳性；③腹痛或阴道出血表现；④超声检查提示宫腔内、宫颈管内无妊娠囊，子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处可见孕囊回声，周边有丰富血流信号，瘢痕处子宫肌层菲薄，包块凸向腹腔[5]；⑤术后病理检查确诊为外生型CSP；⑥患者均签署知情同意书。排除标准：①妇科恶性肿瘤；②凝血功能障碍性疾病；③严重心血管、呼吸系统疾病；④感染性疾病；⑤免疫相关性疾病。共收集符合标准的外生型CSP患者80例，其中直接行腹腔镜下切开取胚术40例(对照组)、行子宫动脉栓塞术联合腹腔镜下切开取胚术40例(联合组)。联合组年龄(27.15±2.64)岁，停经(65.23±1.14)d，既往剖宫产(1.54±0.25)次，治疗前血β-HCG(15 180.24±208.61)U/L，包块最大直径(5.14±0.21)cm。对照组年龄(27.22±2.57)岁，停经(64.98±1.03)d；既往剖宫产(1.48±0.24)次，治疗前血β-HCG(15 221.07±206.98)U/L，包块最大直径(5.07±0.22)cm。本研究通经陆军军医大学附属新桥医院伦理委员会同意，两组年龄、停经时间、既往剖宫产次数等临床资料具有可比性。

1.2 手术方法 对照组：腹腔镜下用超声刀打开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱并暴露妊娠灶；于子宫下段和子宫膀胱间隙处注入垂体后叶素稀释液(垂体后叶素6 U+生理盐水20 mL)，用超声刀于病灶上缘做切口，尽可能将妊娠灶清除干净；术毕以2-0可吸收线缝合子宫切口，术后肌内注射甲氨蝶呤100 mg。联合组：选取右侧股动脉，行Seldinger技术穿刺；在数字减影血管造影(DSA)下，选择至双侧子宫动脉，双侧灌注甲氨蝶呤100 mg后予以明胶海绵栓塞，并确认双侧子宫动脉栓塞成功；宫腔镜手术后2～3 d，行腹腔镜下切开取胚术，手术操作同对照组。

1.3 观察指标 记录取胚手术术中出血量、中转开腹情况，以及取胚手术时间；术后每周监测血β-HCG水平，计算术后48 h及1、2周血β-HCG下降率；术后随访1年，记录月经恢复正常时间及患者再次妊娠情况。

2 结果

2.1 两组取胚手术术中出血量、中转开腹情况比较 联合组手术均顺利，取胚手术术中出血量(15.54±5.11)mL，无因出血迅猛不可控制而中转开腹手术者；对照组取胚手术术中出血量(400.38±20.24)mL、因术中出血迅猛不可控制中转开腹者2例(5%)。两组出血量、中转开腹率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.2 两组取胚手术时间比较 联合组取胚手术时间(26.47±3.26)min，低于对照组的(95.21±12.33)min。两组手术时间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.3 两组术后β-HCG下降情况比较 两组术后48 h及1、2周血β-HCG下降率差异无统计学意义，见表1。联合组和对照组术后血β-HCG水平降至正常时间分别为(17.4±3.8)、(17.92±3.21)d，两组血β-HCG降至正常时间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术后β-HCG下降率比较

2.4 两组月经恢复及再次妊娠情况比较 联合组和对照组月经恢复正常时间分别为(37.74±5.11)、(36.87±4.22)d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。超声提示，子宫下段瘢痕部位愈合良好，无异常回声。随访期间，联合组中有11例术后6～12个月(平均8个月)再次妊娠，未再次发生CSP；余29例暂无生育要求。对照组中有13例术后6～12个月(平均10个月)再次妊娠，未再次发生CSP；余27例暂无生育要求。两组再次妊娠时间、妊娠率比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

CSP是剖宫产手术的远期并发症之一，其发病机制目前仍不完全清楚。近几年CSP发生率明显增加。有研究显示，CSP发生的直接诱因是剖宫产术后子宫瘢痕愈合缺陷所致的子宫瘢痕缺损[6,7]。临床上，不同类型的CSP治疗方法也不同。内生型CSP主要采取子宫动脉栓塞术联合清宫术或宫腔镜清宫术，而外生型CSP多采用切开取胚术。由于外生型CSP妊娠包块凸向腹腔，子宫浆膜层菲薄，局部血流信号较内生型CSP更丰富，在孕早期即有可能发生大出血甚至子宫破裂，危险性极大，临床更倾向于采用联合治疗方案。

手术切除妊娠病灶和子宫修补是外生型CSP的最终治疗方法，腹腔镜或者开腹均可；手术不仅能有效切除妊娠物，同时还能修补瘢痕缺损、保留子宫[8，9]。为预防术中出血，术前在子宫下段和子宫膀胱间隙处注入垂体后叶素稀释液；切开膀胱腹膜返折后，下推膀胱，充分暴露子宫下段妊娠病灶，超声刀切开妊娠包块，充分游离出妊娠组织，沿子宫切口四周彻底清除妊娠物；术后患者肌内注射甲氨蝶呤100 mg，可进一步清除残余病灶。本研究中，对照组取胚手术术中出血量均明显多于联合组，且其中有2例因出血迅猛中转开腹，余均手术顺利，耗时相对较长。这是因为联合组先行子宫动脉栓塞术可以有效阻断子宫血流，明显减少术中出血；栓塞术中使用甲氨蝶呤，可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使妊娠组织坏死、脱落，有助于手术清除妊娠病灶组织物[10，11]。另外，腹腔镜可以直观地了解盆腔情况，妊娠包块位置及其大小，与周围器官如膀胱的关系，血供情况等等；直视下切开妊娠包块，彻底清除妊娠组织物后，缝合子宫切口，使子宫恢复正常的解剖形态。因此，本研究中联合组均手术顺利，且耗时短、出血量较少，无因出血量大而中转开腹手术者。两组术后血β-HCG平稳下降、月经恢复正常时间差异无统计学意义；所有患者术后每周随诊至β-HCG正常，超声提示子宫下段瘢痕部位愈合良好，无异常回声。术后长期随访，联合组有生育需求的11例患者术后平均8个月再次妊娠，对照组有生育需求的13例患者术后平均10个月再次妊娠，两组均未再次发生CSP。由此可见，子宫动脉栓塞术后腹腔镜切开取胚术对CSP有很好的治疗作用，与相关研究结果一致[12～15]。

综上所述，子宫动脉栓塞术联合腹腔镜下切开取胚术治疗外生型CSP具有出血少、手术时间短、中转开腹手术率低等优点，同时修复了子宫形态，保留了生育功能，被越来越多的患者接受和认可。所以，在术前明确诊断和分型后，对外生型CSP患者进行子宫动脉栓塞术后再行腹腔镜下切开取胚术是一种理想可靠的治疗方法。