肝切除术后切口浸润联合静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛效果比较

姜莉莉，侯彦深，孟馥芬

(新疆医科大学附属肿瘤医院，乌鲁木齐830011)

开放性肝切除术由于手术创伤大、时间长，患者术后应激反应强烈，疼痛剧烈，严重影响术后早期康复，并增加并发症发生率。如何有效处理并减轻肝切除术患者术后疼痛、降低并发症发生率，是近年临床研究的热点[1]。研究表明，血清炎症因子IL-6、TNF-α、单核细胞趋化因子蛋白1(MCP-1)、高迁移率族蛋白1(HMGB-1)水平在创伤、手术、疼痛等应激状态下明显升高，可增加中枢神经系统对疼痛的敏感性，造成手术部位的炎症性损伤[2]。有效的镇痛、抗炎，有利于机体在应激状态下的恢复。静脉自控镇痛(PCIA)和硬膜外自控镇痛(PCEA)是临床上常用的两种术后镇痛方式[3]。有研究显示，PCEA的早期镇痛效果优于PCIA，但在术后康复、并发症发生率等方面无明显优势[4]。近年来有研究表明切口浸润镇痛有较好的镇痛效果[5]，但作为一种辅助镇痛方式其确切效果尚需深入研究。本研究观察了肝切除术后切口浸润联合PCIA与PCEA的应用效果，并进行了镇痛效果对比。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月～2018年5月入院择期、限期行肝叶部分切除术的患者88例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;肝功能Child分级A、B级；无手术禁忌证；患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：长期使用镇痛药；存在精神病史者；对本研究不配合者。本研究已上报医院伦理委员会并获得批准。按照随机数字表法将88例患者分为联合组和对照组各44例。联合组男33例、女11例；年龄41～61(50.3±2.8)岁；肝血管瘤17例、肝癌27例；ASA分级Ⅰ级32例、Ⅱ级12例；Child分级A级28例、B级16例。对照组男28例、女16例；年龄41～62(50.5±3.9)岁；肝血管瘤15例、肝癌29例；ASA分级Ⅰ级33例、Ⅱ级11例；Child分级A级29例、B级15例。两组患者上述一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉及术后镇痛方法 术前禁食8 h、禁水4 h，所有患者入手术室后常规监测桡动脉有创血压、心率、脉搏氧饱和度。局麻下行颈内静脉置管，监测中心静脉压。对照组于T8～T9间隙行硬膜外穿刺，头侧置管4 cm，置管后给予2%利多卡因试验剂量3 mL，出现阻滞平面且无全脊麻征象后进行麻醉诱导(操作失败或效果不佳者2例，从本研究中剔除)。联合组不做硬膜外穿刺。两组均给予丙泊酚1.5～2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg进行麻醉诱导，行气管插管；术中以丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵、七氟醚维持麻醉，常规手术操作，于缝皮前30 min给予静推舒芬太尼0.2 μg/kg。联合组关腹前用0.33%罗哌卡因30 mL逐层浸润切口，对照组不做此处理。手术结束后联合组接静脉镇痛泵行PCIA(配方为舒芬太尼2.0 μg/kg，生理盐水稀释至100 mL)，负荷量2 mL，背景输注速率2 mL/h，锁定时间为15 min，自控镇痛(PCA)量每次0.5 mL；对照组接硬膜外镇痛泵行PCEA(配方为0.2%罗哌卡因100 mL)，负荷量2 mL，背景输注速率2 mL/h，锁定时间为15 min，PCA量每次0.5 mL。术后常规给予预防性使用抗生素、保肝、补液、营养支持等治疗。

1.3 观察指标及方法 记录患者术后4、12、24、48 h的视觉模拟评分(VAS)。记录患者术后48 h内PCA按压次数、首次下床活动时间、首次活动步数、首次肛门排气时间。分别于入院第2天、术后24 h、术后48 h抽取患者空腹静脉血5 mL，置入EDTA抗凝管中，3 000 r/min离心10 min，取上层血清，采用ELISA法测定血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1。记录患者术后恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒、低血压、尿潴留等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组术后VAS比较 联合组术后4、12、24、48 h VAS低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后4、12、24、48 h VAS比较(分，

2.2 两组术后早期恢复情况比较 联合组术后48 h内PCA按压次数少于对照组，首次下床活动时间、首次肛门排气时间短于对照组，首次下床活动步数多于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组术后早期恢复情况比较

2.3 两组血清炎症因子水平比较 两组术后24、48 h血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平均高于同组术前，联合组术后24、48 h血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清炎症因子水平比较

注：与同组术前相比，*P<0.05；与同时点对照组相比，#P<0.05。

2.4 两组不良反应发生情况比较 联合组术后发生恶心呕吐5例、头晕头痛3例、皮肤瘙痒2例、低血压1例、尿潴留0例，不良反应发生率为25.00%；对照组分别为1、2、0、7、3例和30.95%。两组不良反应发生率差异无统计学意义。

3 讨论

肝脏手术术后疼痛是机体对疾病本身和手术损伤的一种复杂生理反应，一般认为疼痛主要来源于腹壁切口和肝脏的手术创面[6]。术后疼痛可增强机体的手术应激反应，引起组织水肿和炎症反应，加重肠麻痹、恶心等，增加内环境紊乱和术后创面出血的风险，影响患者早期康复[7]。同时，疼痛引起的炎症因子大量分泌可直接刺激和伤害痛觉感受器，活化周围神经元，增加中枢神经对疼痛的敏感性，形成恶性循环[8]。研究表明，腹部手术患者术后48 h内疼痛感表现最明显，此期间的镇痛效果对术后恢复具有重要干预作用[9]。临床上用于术后镇痛的方式很多，对于开腹手术的镇痛方式,以PCIA和PCEA应用最为广泛[10]。选取一种可靠镇痛方式以期达到有效镇痛、利于加速术后康复和控制炎症水平的目的是临床医生所关注的重点[11]。

本研究联合组患者静脉镇痛的药物为舒芬太尼，是强阿片类镇痛药物，能够通过选择性激活μ受体发挥镇痛作用。罗哌卡因通过对腹壁切口直接浸润、降低局部痛觉来发挥镇痛作用，可以有效减少静脉镇痛药物的用量。研究表明，罗哌卡因用于手术切口局部浸润麻醉，术后10 h仍具有可靠的镇痛效果[12]。而单纯采用0.2%罗哌卡因硬膜外镇痛，早期镇痛效果较差。本研究中，联合组术后48 h内各时间点VAS均低于对照组，与黄永侨等[13]的研究结果一致。

良好的镇痛是术后恢复的关键，能够提高患者主动活动的意愿，而术后早期恢复情况影响后期机体各项功能的恢复。临床研究显示，将患者术后VAS控制在4分以下可有效提高患者下床活动的意愿。本研究中，两组术后48 h内VAS均低于4分，表明两组患者均有较好的活动条件，但由于对照组疼痛感强于联合组，术后首次活动步数明显缩短，术后首次下床活动时间和首次肛门排气时间延长。分析原因可能是硬膜外阻滞范围较广，对交感神经及腹腔内脏产生抑制作用，造成肠蠕动恢复慢；另外，切口疼痛是引起术后疼痛的主要原因，切口浸润联合PCIA能够最大限度减轻术后疼痛。

IL-6是主要的促炎因子，同时其还是一种痛觉致敏物质，可提高中枢和外周神经对疼痛的敏感性，加剧围手术期疼痛[14]。TNF-α也是一种重要的疼痛介质，在创伤早期急剧升高，触发炎症反应，加重组织损伤。MCP-1、HMGB-1是两种重要的炎症趋化因子[15]。本研究结果显示，两组患者术后各项炎症因子水平均有升高，但联合组术后炎症因子水平低于对照组，提示良好的镇痛可抑制炎症因子的过度表达。联合组手术结束前的切口浸润麻醉能够最大限度减轻切口疼痛，使得患者术后短期疼痛感大大减轻，进而在一定程度上抑制炎症因子的过度释放。岳惠玉等[16]的研究也发现，肺叶切除术后应用地佐辛复合舒芬太尼PCIA能够有效抑制炎症和氧化应激反应，避免造成组织进一步损伤。

本研究中，两组患者镇痛方式和用药有所差异，导致两组的不良反应表现不一致。对照组不良反应以低血压、尿潴留为主，是由于使用罗哌卡因在硬膜外腔产生了一系列生理影响。联合组以恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒为主。由于联合组罗哌卡因直接作用于切口部位，可有效降低PCA中阿片药的使用量。本研究结果显示，两组不良反应发生率差异无统计学意义，尚需进一步研究探讨。

综上所述，切口浸润联合静脉镇痛方式在肝切除术患者术后恢复过程优于硬膜外镇痛，值得推广。后期仍需要大样本、随机前瞻对照研究来进一步论证此结论。