避免门诊拒付措施及效果分析

文／张一鹏 宋辛祈 马艳良

门诊实时结算为参保患者就医带来了便利，解决了个人垫付医疗费用的问题，同时加快了医疗机构流动资金的使用率，但随之而来的医保拒付问题也摆在了各大医院面前。医保拒付不但给医院带来了经济损失，也给患者带来了麻烦。北京市某三甲医院从2013年起，采取各类措施防止门诊拒付。笔者以此分析各类措施的效果和该医院医生对不同措施的反馈，并提出建议，从而为医院门诊防拒付管理提供支持。

拒付管理措施比较

笔者以时间发展的顺序分析某医院门诊拒付管理措施实施前后拒付指标的变化情况。

扣减责任医生奖金。2013年6月，某医院进行了奖金制度调整，将医保门诊拒付金额从责任医生的奖金中扣除。2013年6月到2014年3月，该医院仅采取了这一项措施。对比措施实施前后全院金额被拒付率的变化，发现2013年1月—5月为8.65‰，2013年6月—2014年3月为2.31‰，降幅为73.26%。

医保专管员例会制度。2014年4月，某医院开始执行医保专管员例会制度，医保办每月召开一次医保专管员例会，例会上对已发生的重点拒付问题向各个科室的医保专管员进行通报教育，各科专管员负责将例会材料和内容转达给相应科室。从2013年4月到2014年12月，对比该措施实施前后全院金额被拒付率的变化，发现2013年6月—2014年3月为2.31‰，2014年4月—2014年12月为1.12‰，降幅为51.51%。

诊疗提示系统。2015年1月，某医院在门诊医生站上线了具有诊疗项目实时提醒功能的诊疗提示系统。笔者随机选取了4个诊疗项目，观察其在增加了系统提示之后的月均拒付次数是否减少（见图）。综合来看，4个诊疗项目月均拒付次数的合计降幅为90.45%，效果明显。

特殊诊断强制自费系统。2015年6月，某医院上线了特殊诊断强制自费系统，这是一项强制拦截系统。笔者随机选取了4个特殊诊断，观察其在增加了提示之后月均拒付次数是否减少。综合来看，4个特殊诊断月均拒付次数的合计降幅为89.40%，效果明显。

药品适应症与诊断强制校对系统。2015年9月，某医院上线了药品适应症与诊断强制校对系统。笔者随机选取了8种药品，对比其在强制校对前后月均拒付次数的变化，对比后发现这8种药品的拒付降幅均在89%以上，合计降幅为95.19%，有5种药品在设置了强制校对后没有再出现拒付。

药品身份、年龄、科室强制校对系统。2016年6月，某医院上线了药品身份、年龄、科室强制校对系统，笔者随机选取了4种药品，对比增加强制校对前后月均拒付次数的变化。合计降幅为78.65%，效果较为明显。

图 诊疗项目增加系统提示前后的月均拒付次数及降幅

及时收集医生反馈

门诊防拒付管理措施的作用对象是门诊医生，了解医生对管理措施的主观评价，可以为管理措施的改进提供参考。

调查医生对管理措施帮助作用的评价。约80%的医生认为信息系统的帮助作用大，其中，约50%认为帮助很大。有56.28%的医生认为“对已发生拒付的及时通知”帮助作用大，18.85%认为帮助作用小。医生普遍认为信息系统的辅助作用最大。

统计医生对不同类型管理措施的偏好。第一，医生希望得到信息系统更全面的支持。研究者通过问卷设计了一道开放性问题，51位医生回答了该问题，有24位医生（占比47%）表示希望完善信息系统的提示和拦截，医生认为信息系统的辅助可以让他们将精力更多地放到诊疗疾病上。第二，医生希望医保办能更及时地通知已发生的拒付。考虑到每月一次的医保专管员例会对拒付的通知有一定延后，因此，医保办频繁地查询拒付信息，对金额较大的拒付项目直接电话通知责任医生，但是医保中心的审核本身也存在滞后，无法做到实时更新。第三，医生对拒付金额扣到个人普遍抵触。有医生指出其无意违反医保规定，多数情况的拒付是由于太忙疏忽而造成，医院如果不站在医生的角度，一味按照医保中心下发的拒付数据处罚医生，非常影响医生的工作积极性。

管理尚需完善升级

某医院历年来的门诊拒付管理措施可分为以下4大类：（1）强化动机类：将门诊拒付金额与责任医生的奖金挂钩。（2）事前教育类：医保办通过多种方式将医保部门的审核政策对医生进行宣传指导。（3）事中预防类：医保办联合信息中心合作开发的多个拒付管理信息系统，对可能发生的拒付进行提醒或拦截。（4）事后控制类：通过医保专管员例会将已经发生的拒付问题及时反馈给医生。

强化动机是促使医生改变医保相关行为的前提，但是通过奖金处罚来建立动机易引发医生的抵触情绪。扣减被拒付责任医生奖金，使医生产生了规范医疗行为、避免拒付的动机。但是通过奖金惩罚来建立医生动机的方法太粗放，已经引起了医生的不满。

目前，医疗保险经办机构正在探索激励医生遵守医保规范的有效方式，部分地区的探索有了明显效果。北京市朝阳区医保中心2011年开始试行医保服务医师管理制度，对医保服务医师实行“协议管理、积分管理、考核管理”等，监管从医疗机构延伸到医师个人。朝阳医院2013年选取4个科室进行试点，结果显示试点科室与非试点科室相比，被拒付金额和人次均有明显下降。

医保规范内容多，难于记忆，因此事前教育辅助医生避免拒付的帮助作用不大。医生表示，医保关于药品和诊疗的使用规范多而细，且医保规范与临床实际及指南要求不完全一样，较难记忆。因此，利用信息系统进行事中预防是辅助医生避免拒付的有效途径。某医院采取的4个信息系统均有显著的效果，信息系统的支持实现了医保门诊防拒付管理由事后控制向事中预防的提升，缓解了医生记忆医保规范的压力，医生希望尽量通过信息系统来解决问题。

值得思考的是，某医院目前开发的信息系统，并非将所有项目都设置提示或强制拦截，而是以“有洞补洞”为思路，选取高额、高发的项目进行维护。但是，随着医保中心费用审核工作的逐渐规范，审核的范围也将更加全面。因此，运用信息系统进行事中预防就显得更加重要，这对医院信息系统的功能和性能提出更高的要求。

医院需转变事后控制的管理思路。目前，医保中心的审核方式大部分采取人工审核，这种情况下医院及时了解拒付重点项目就显得非常重要。某医院采取“对症下药”的管理方式，即通过医保专管员例会将医保中心审核的重点项目及时向医生进行通报，该项措施效果明显。但随着医保中心的费用审核逐渐由人工审核向系统审核转变，医院以事后控制为主的管理思路就必须转变。