股前外侧穿支皮瓣修复术治疗手外伤组织缺损

王永春

根据手部的解剖学特点，通常在受伤后处理方式区别较大，手术操作较机体其他部位困难，合适的手术方式会直接影响到术后功能恢复[1]。手术后对固定具有较高要求，需要确保患者能够早期活动以及功能锻炼。合适的修复方式能够保留最大的手指长度，使得手部的功能与外形最大程度得到恢复。对手外伤软组织缺损的治疗，需要按照个体化原则选择不同的修复方式[2]。穿支皮瓣大多对供区创伤小，移植较方便，且手术位置外观较好，是近年来显微外科的新发展。本研究选择我院2015年10月—2017年12月治疗的手外伤组织缺损患者70例，采用两种皮瓣修复术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）需要进行组织缺损修复治疗；（2）未有其他部位出现组织缺损；（3）肢体功能均正常。（4）病情稳定，意识较为清楚；（5）知晓本文研究并愿意参加。排除标准：（1）存在凝血功能障碍；（2）精神疾病及恶性肿瘤；（3）对手术药物存在过敏；（4）存在其他创伤感染。其中对照组男17例，女18例；年龄23～68岁，平均（37±5）岁。受伤原因为绞伤13例，刀切14例，其他8例。软组织缺损面积115～140 cm2，平均（125±5）cm2。研究组男18例，女17例；年龄23～66岁，平均（36±5）岁。受伤原因为绞伤12例，刀切15例，其他8例。软组织缺损面积111～140 cm2，平均（124±5）cm2。两组基本资料无差异（P＞0.05），组间均衡性较好，可比对。

1.2 治疗方法 局麻或臂丛麻醉。对创面进行清洗、消毒，彻底清除坏死组织，严格止血。生理盐水持续冲洗。

对照组实施腹部带蒂皮瓣修复术。观察皮肤缺损情况，选择合适的胸腹部皮瓣，在深筋膜的浅层掀起皮瓣，将皮下组织进行修剪，并保留部分蒂部皮下组织。根据软组织缺损部位程度，在腹部对皮瓣切取位置确定，与创伤面积相比，皮瓣面积需要扩大10%。修复时需要保证皮瓣组织面向上，坡形修剪皮瓣边缘与远端。术后固定患肢加压包扎，敷料3 d更换1次。2周后拆线。3～4周断蒂，指导患者采取合适的肢体功能锻炼。

研究组实施股前外侧穿支皮瓣修复术。术前对股前外侧支血管位置进行测定与标记，根据创面缺损情况设计供区皮瓣。跟受区相比，供区皮瓣所有径线需要超过3～5 mm。切取皮瓣时包括软组织与皮瓣，并在深筋膜下游离。切开皮瓣前内侧直到阔筋膜表面，将皮瓣游离掀起。同时对皮瓣穿支准确定位，皮瓣供区血管可选取1～2支粗大穿支，并将皮瓣切取的范围及时确定。切开皮瓣外侧，除了血管蒂外将皮瓣均游离，并对皮瓣远端血运及时检查。将深层脂肪组织、周边筋膜剪除，并修薄皮瓣。等皮瓣血运良好，将其移到受区，与对应的神经、动脉吻合。术后均常规制动、止痛治疗，对皮瓣血液循环情况及时进行观察。

1.3 观察指标 （1）疗效判定采用文献标准[3]。优：手部外形与功能恢复良好，皮瓣能够良好地适应周围皮肤；皮瓣全部成活，无明显炎症反应（皮瓣拆线后血常规、C反应蛋白、血沉正常）。良：手部外形与功能及时好转，但皮瓣明显与周围皮肤存在小差异，皮瓣部分炎性反应（拆线后血常规、C反应蛋白、血沉偏高），换药处理后一期能愈合。差：手部外形与功能及时好转，但皮瓣明显与周围皮肤存在小差异，皮瓣部分坏死（拆线后血常规、C反应蛋白、血沉偏高）。无效：治疗后手部基本功能与外形无明显改变，皮瓣全部坏死。总有效率=（优+良）/例数×100%。（2）手术前与出院前2天，于清晨抽取空腹静脉血，检测C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）炎症因子[4]。（3）组织生长评分选择视诊的方式进行，得分越高恢复状态越好，其中0分表示皮肤结构受到严重破坏，表皮与真皮连接不足25%；1分表示皮肤结构轻微破坏，表皮与真皮连接25%～75%；2分表现皮肤结构完整，表皮与真皮连接正常[5]。（4）疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，其中VAS无痛为0分，剧痛为10分，分值越低患者疼痛好转[6]。

1.4 统计学处理 所有数据均选择SPSS 19.0 统计软件进行计算，其中计量数据选择均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料选择χ2检验，其中P＜0.05代表数据存在差异。

2 结果

2.1 临床疗效 研究组总有效率91%，高于对照组的77%。研究组感染率14%，低于对照组的26%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[ n（%）]

2.2 创面情况 研究组创面愈合时间、住院时间等均优于对照组（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效相关指标比较

2.3 微炎症状态 治疗前两组微炎症状态均无差异（P＞0.05），治疗后研究组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后微炎症状态比较

2.4 组织生长及疼痛评分 手术前两组疼痛明显且无明显差异（P＞0.05），手术后研究组疼痛评分与组织生长评分优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者组织生长评分与疼痛情况比较

3 讨论

手作为机体的重要器官，相关结构也较为精细。手部组织出现缺损，需要及时进行修复手术，确保手部功能最大限度的保留，并恢复外形与基本功能。不及时治疗，会导致手部出现残疾[7]。治疗需要选择较为简单科学的方式，在术后使其处于较为美观，手指能够恢复较为正常状态，不影响其日常生活[8]。皮瓣是用于修复深部组织外露的软组织缺损，会累及血管与神经骨关节。当前临床主要治疗方法为皮瓣修复，但皮瓣类型较多，具有不同优点，能够有效治疗组织缺损，效果良好。腹部带蒂皮瓣修复术主要使用于组织缺损，创面愈合良好，但供区有限，治疗周期长，需二次手术断蒂，手术注意事项较多[9]。

目前临床治疗手外伤软组织缺损，一般采用游离皮瓣移植修复手术。修复期间需要依据手部缺损大小与皮质、结构，并及时观察神经分布，就使得穿支皮瓣修复移植成为临床的最佳治疗方案[10]。穿支皮瓣修复近年来已经逐渐发展为整形修复，具有血管蒂长、解剖结构清晰、切取面积大等优点[11]。股前外侧穿支皮瓣临床应用广泛，对于单纯皮肤和皮下组织缺损，可以制备超薄皮瓣，对于肌肉、血管、神经甚至骨组织外露，可以带阔筋膜，甚至一定的肌肉组织；可保留一定肌肉组织，供区不会受到影响，可保护供区的神经，防止患者血管造成损伤，提高了皮瓣的成活率。手术时需要选择合适的皮瓣，根据受伤位置及大小进行选择。其中软组织轻微缺损者，可选择就近的前臂为供区，采集周围皮瓣进行修复，疗效较高[12]。腹部带蒂修复手术操作简便，选择皮瓣上较为方便，损伤也就随之减少，皮瓣整体供血效果较好，后期并发症较低。但其缺点明显，腹部皮瓣的延展性较差，存在色素沉着的不足，修复的皮瓣并无感觉，外观不足，患者主观感受不断下降，增加整形几率较大[13]。股前皮瓣定位更加方便，分型明确，能够充分保障皮瓣血供，皮瓣的切取面积也不断增大。供区的部位相对隐蔽，对美观影响较小，感觉功能也能够在短时间内恢复，一般需要2周才可拆线，需要与患者手部动静脉吻合，临床技术要求较高[14]。相反，腹部一般进行做带蒂皮瓣，需二次手术断蒂，治疗时间在6周。但临床技术要求较低，需要将手固定在腹部4周，对患者的肘关节与肩关节存在一定的影响，换药存在一定的不便，甚至会导致皮瓣断蒂时部分裂开，增加局部感染几率。且股前外侧皮瓣与手部适应性较好，颜色相差不大，皮下脂肪较少，外形更加美观，优势更多。

本研究采用股前外侧穿支皮瓣修复术治疗手部组织出现缺损，结果显示，手术前两组疼痛明显且无明显差异，微炎症状态均无显著变化。手术后研究组疼痛评分与组织生长评分优于对照组，微炎症状态优于对照组；研究组创面愈合时间、住院时间、感染等均显著优于对照组；研究组总有效率91%，显著高于对照组的77%；研究组感染率14%，低于对照组的26%。显示对手外伤组织缺损实施股前外侧穿支皮瓣修复术，手部外形与功能恢复良好，组织也得到良好的恢复，疼痛明显好转，炎症消失快。