锁孔清除术与穿刺抽吸术治疗基底核区高血压脑出血的疗效及对患者血清NSE水平的影响

魏小兵

（惠州市第三人民医院，惠州516000）

高血压脑出血是临床常见的脑血管疾病，占自发性脑出血的70%～80%；以基底核区最为常见，占50%～60%。目前关于基核节区高血压脑出血既往采用大骨瓣开颅血肿清除，但手术创伤大，从而影响预后。近年来，随着微创技术的日趋成熟，微创手术越来越广泛地应用于临床。穿刺抽吸术及锁孔清除术是临床常用的微创术式，本研究中通过资料回顾性分析，探讨基底核区高血压脑出血采取不同微创术式治疗的疗效。内容如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院接收的68例基底核区高血压脑出血患者，时间为2016年5月至2017年5月期间。纳入标准：患者均符合高血压性颅内出血的相关诊断标准；血肿位置经头颅CT证实位于基底核区；出血未破入脑室；血肿量不少于30ml，但不超过60ml；血肿位于单侧；术前无脑疝形成；患者均于发病后7～24小时内进行手术治疗；本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：其他原因，如动静脉畸形、脑血管淀粉样疾病等造成的脑出血；有严重的系统疾病史；既往有颅内出血病史；肿瘤患者。将入选者随机分为穿刺组（n＝34）与锁孔组（n＝34）。锁孔组中，女14例、男20例，年龄为42～68岁，平均为（54.52±11.55）岁，出血侧别左侧19例、右侧15例，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（6.51±1.23）分，舒张压为（95.22±10.62）mmHg，收缩压为（180.31±16.95）mmHg，高血压病程为（8.26±1.11）年，血肿量为（44.36±6.52）ml；穿刺组中，女13例、男21例，年龄为43～70岁，平均为（54.53±11.58）岁，出血侧别左侧20例、右侧14例，GCS评分为（6.48±1.25）分，舒张压为（95.26±9.47）mmHg，收缩压为（180.35±16.55）mmHg，高血压病程为（8.28±1.05）年，血肿量为（44.38±5.98）ml。在年龄、性别、入院时血压等资料上，两组脑出血患者比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

锁孔组：采用全麻，在耳前发迹后做纵行直切口，长5～6cm。切口用撑开器撑开，使颅骨暴露，分离颞肌，用咬骨钳及铣刀将骨窗扩大，直径为3～4cm，十字法切开硬膜，使侧裂池暴露，将手术显微镜置入。对于颅内压较高者，可先抽吸血肿待颅内压下降后，选择颞上回上缘血管分布较少的部位行脑穿刺定位血肿区域，将大脑皮质切开，进入血肿腔。血肿以吸引器吸除，吸引器头端不可与血肿腔壁脑组织接触，应放置于血肿腔中央，同时应注意对血肿腔周围脑组织的保护。为防止引起新的出血，应避免清除与血肿壁粘连紧密的血肿块。采用明胶海绵压迫可防止渗血，电凝有活动性出血的血管进行止血。止血彻底后血肿腔留置引流管，待血肿基本吸收后可将引流管拔除。穿刺组：穿刺点应选择距离血肿位置最近且无大血管经过的头皮处。2%利多卡因局部麻醉，将头皮切开后于颅骨上钻孔，硬脑膜以尖刀十字法切开，应用穿刺针缓慢刺入血肿靶点，若流出暗红色血肿则表明已进入血肿腔。部分液态血肿以5ml注射器负压缓慢吸出，为血肿的30%～40%，之后血肿腔以少量生理盐水冲洗。当冲洗液变较为清亮后对头皮进行缝合并接引流管。术后试具体情况可将北京托毕西药业有限公司生产的尿激酶（国药准字H20046252）2万U注入血肿腔内，夹闭引流管1小时，再行开放，待术后颅脑CT证实血肿基本吸收后，将引流管拔除。

1.3 观察指标

根据CT测定术前、术后24小时内的血肿量，统计血肿清除率。血肿清除率＝（术前血肿量与术后血肿量的差值/术前血肿量）×100%[1]。脑血肿量采用多田公式计算，即血肿最大层面长（cm）×层高（cm）×宽×π/6[2]。观察两组的手术时间、并发症、引流管留置时间、术中出血量等围手术期指标。观察两组治疗前后的卒中量表（NIHSS）评分变化[3]，总分为42分，分值与神经受损程度呈正相关。于治疗前后清晨空腹状态下采集患者5ml肘静脉血，用于测定神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平，测定方法为电化学发光法。术后28天时进行Barthel指数量表评定，以评估患者的日常生活能力。

1.4 数据处理方法

采用SPSS 18.0软件分析及处理数据。以百分比（%）表示计数资料，组间比较采用卡方检验，当P＜0.05时具有统计学意义；以（）表示计量资料，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 手术相关指标对比

锁孔组的手术时间、术中出血量高于穿刺组，但其血肿清除率、ADL评分高于穿刺组，引流管拔除时间较穿刺组明显要短（P＜0.05）。见表1。

2.2 手术前后的NIHSS评分及血清NSE水平比较

术后14天时，锁孔组的NIHSS评分及血清NSE水平均较穿刺组明显要低（P＜0.05）。见表2。

2.3 病死率及并发症对比

穿刺组2例死于再出血脑疝、2例死于多器官衰竭，锁孔组2例死于再出血脑疝，两组的病死率及术后并发症发生率比较无明显差异（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

高血压脑出血好发于基底核区，多见于40～70岁的中老年人群，由于神经细胞难以再生的特性，因而其致残率、病死率较高。

表1 手术相关指标对比

表2 手术前后的NIHSS评分及血清NSE水平比较

表3 病死率及并发症对比（n＝34，%）

锁孔清除术与穿刺抽吸术均为治疗高血压脑出血的微创术式。锁孔血肿清除术在直视下进行确切止血，能尽早地一次性清除血肿，术后的血肿残留量少，血肿对脑组织的刺激性与损伤减少，继发性损害较轻，从而改善患者的预后，神经功能恢复较快，同时且使应激反应水平减轻，从而降低相关并发症的发生。穿刺抽吸术操作简单，局麻下便可进行，手术创伤小，适用于不能耐受全麻的患者。但手术不能在直视下进入血肿腔内确切止血，穿刺时可能造成穿刺道血管损伤，易形成新的出血。手术难以一次性清除大部血肿，术后的血肿残留量多，其释放的细胞毒性产物对周围脑组织的损伤程度较重，预后往往较差，以及术后尿激酶的反复引流也会增加再出血及颅内感染的概率[4]。NSE属于非种属特异性蛋白，其对于保持神经系统的生理功能、维持细胞活性相当重要。现代研究认为[5]，在脑组织损伤时，NSE通过血脑屏障，最易从坏死的细胞中释放入血，导致血中的含量明显升高，这为脑组织损伤后早期检测NSE水平以判断脑损伤程度提供理论依据。研究认为[6-8]，在高血压脑出血患者中血清NSE水平明显升高，早期检测NSE水平能较为敏感地反映脑出血后的脑组织损伤程度，有利于评判患者的短期预后和远期神经功能的恢复程度。

本研究中结果显示，锁孔组的手术时间、术中出血量高于穿刺组，但其血肿清除率高于穿刺组，引流管拔除时间较穿刺组明显要短（P＜0.05），提示锁孔血肿清除术一次性能清除大部分血肿，从而缩短引流管拔除时间。而穿刺组的血肿清除效果稍差，需要尿激酶反复灌注清除血肿，导致引流时间较长。穿刺组的引流管留置时间较长，也增加经引流管途径发生颅内感染的概率。两组病的死率及并发症发生率比较无明显差异，但锁孔组的发生率低于穿刺组。此外，本研究中结果显示，治疗后锁孔组的NIHSS评分及NSE评分低于穿刺组，原因可能是锁孔组的血肿清除率高，残余血肿对脑组织的刺激性和损伤减少，从而减轻脑组织损伤程度，促进神经功能恢复，提高短期预后，故锁孔组患者的ADL评分较穿刺组明显要高（P＜0.05）。

综上所述，基底核区高血压脑出血患者采取锁孔清除术早期血肿清除率高，患者的预后更好，值得推广。