社会保障国际比较

何一凡

【摘 要】党的十九大开启了新时代国家发展新征程，在不断推进社会保障体系建设新的时代背景，为各项社会保障制度平稳快速发展，本文选取儿童福利、医疗保险、养老保险中的突出问题，通过与英国、美国以及日本相应政策分析借鉴，提出各项制度发展建议。

【关键词】国际比较；养老保险；医疗保险；儿童福利

一、引言

“必须始终把人民利益摆在至高无上的地位，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民，朝着实现全体人民共同富裕不斷迈进”；“带领人民创造美好生活，是我们党始终不渝的奋斗目标” i。为此。他提出幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶，本文重点围绕“所育”“所医”“所养”三方面，作为三个独立个体对比结合国外典型国家相应社会保障项目，总结经验教训，为新时代的社会保障提出切实可行的改进措施及方案。

二、儿童福利——“幼有所育、学有所教”

儿童是一个民族的未来，健全完善的儿童福利应该能够保证不同年龄阶段的相应需求。广义的儿童福利是指针对全体儿童的一切有利于身心健康发展的措施及服务，狭义的儿童福利是指面向儿童和家庭的相关特殊救助保护服务。

（一）国内儿童福利现状

当前我国儿童福利正处于传统补缺型向适度普惠型过度转变中，补缺型的儿童福利模式重心主要放在困境儿童，满足其基本的生活所需，覆盖范围有限。“儿童权利”普遍被大众理解，但“儿童需要”、“儿童发展”尚未成为全社会的共同价值观。我国儿童福利发展较发达国家仍有较大差距。尽管我国儿童福利已形成基本框架，但缺乏统一的专门的儿童福利基本法，福利政策分散，制度内容不细化，可操作性不强。从制度落实方面看，统筹层次较低，目前我国没有在中央或者地方层面设置专门专职指导规划儿童工作的职能部门。现行的儿童福利政策强调政府的主导责任，个人、企业、慈善机构等社会团体力量没有充分调动起来。

（二）英国的儿童福利现状及特点

1889年，英国颁布了世界上第一部儿童福利法案，以立法的形式维护儿童利益。这一法案中，对儿童具体权益以及相关部门职责作了明晰的规定。随后，自十九世纪到二十世纪，尤其是贝弗里奇报告发布之后，英国的儿童福利经过一系列的政策颁布后逐步完善，内容涵盖未成年人保护、学生教育以及儿童精神健康等领域。

纵观英国儿童福利，其制度政策有三大特点：一是细化全面，二是主体明晰，三是立法为据。首先，英国儿童福利政策针对某一阶段或是每某类特殊儿童均有相关现金津贴或是其他政策倾向，普遍享有性是福利国家的基础。其次，从英国儿童福利伊始，政府便是管理以及资金来源的主体。涉及儿童的教育、健康医疗等政府都设置了专门的儿童工作部门，经费由政府承担。最后，英国是较早对儿童福利立法的国家之一。自十九到二十世纪，英国的一系列儿童福利政策涵盖了未成年保护、教育、抚养收养以及健康保障。

（三）新时代我国儿童福利改善措施

第一，重视儿童福利制度建设。借鉴英国儿童福利发展史，首要的就是福利思想观念的转变，儿童跟成人一样是一个独立主体，平等地享有权利。第二，完善我国儿童福利法律体系。确保儿童生存、需要、发展皆有章可循，有法可依，用法律保障儿童权益，用法追责，对于忽视、虐待等违法行为适当加大惩处力度，增加违法成本。第三，强化政府主导责任，扩大资金来源。社会福利尤其儿童福利涉及司法、教育、医疗卫生多个领域，政府应该是整个福利体系兼具管理以及资金投入的主体，这有利于福利政策的统一实施及监督。

三、医疗保障——“病有所医”

习近平总书记在十九大报告中提出要在“病有所医”上不断取得新进展，要“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，并对健康中国战略的实施提出了一系列明确要求。

（一）我国医疗保险现存问题

医疗费用的飞速上涨使我国多地医疗保险基金捉襟见肘，当前我国经济处于增速放缓的新常态下，在此背景下“开源”有较大难度，更佳选择是“节流”。如何更有效的“节流”，是目前各国学者及政策制定者的难题之一。朱恒鹏、彭晓博两位学者认为，理清医疗服务供方、需方、保险之间的互动机制，建立激励相容的资源配置机制，是提高医疗资源配置效率和规范医患双方诊疗行为的关键。而形成激励相容的资源配置机制的关键，则在于医疗服务供给体系和医疗保险支付机制能够良性互动ii。由于医疗保险承担了大部分的医疗费用，所以医疗保险的支付方式某种意义上决定着医保控费的效果。

2016年，国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知，着力深化医保支付方式改革，其中包括全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式iii。

（二）美国医疗保险支付方式——DRGs

目前国际上几种基本的医疗支付方式分别为：按服务项目付费（Fee for Service）、按总额付费（Scale Payment）、按人头付费（Capitation）、按服务单元付费（Service Union） 和按病种付费（Diseases Related to Groups）。其中，按病种付费（DRGs）最早于1976年由耶鲁大学几位学者研究完成。DRGs不仅较好地控制了医疗费用的增长，而且还对提高医院的工作效率、保持医疗质量和推动医院间评估起到一定作用iv。美国医疗保险支付方式从后付制向预付制的转变是美国医改史的一个里程碑。

同时，DRGs在实施过程中也出现了一些弊端：首先，医院可能为减少患者实际住院天数，增加门诊服务而导致费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到理想化控制。其次，在诊断过程中，医生有按费用高的病种诊断的可能。再次，医院可能会因收人少而被迫取消了某些开销大，社会又确实需要的临床服务种类。最后存在医院或是相关医护人员服务质量下降，阻碍医疗技术进步等问题。此外，DRGs的相关分类方法也都存有很大争议。

（三）我国医疗保险支付方式未来发展

近年，国内许多学者将目光锁定在DRGs付费方式上，政府也尝试将DRGs实际在医院改革方面运行。

未来我国DRGs实际应用中亟待解决的问题：各级医疗机构的住院病人电子信息系统尚不健全，明晰的临床诊疗常规及标准尚不完善，医院费用管理体制尚不健全等。此外，付费模式的彻底改变及创新意味着需要与之相适应的其他协作系统，各个部门也需进一步深入了解DRGs运作方式，以便更快掌握其优劣势。全国的DRGs研究目前还尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段，在借鉴他国经验时需结合本国国情，不断总结完善才能从根本上改善我国医疗费用过度上涨等问题。

四、养老产业——“老有所养”

大力推动养老事业多元化多样化发展。党的十八大以来，习近平总书记曾在不同场合多次强调，要积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业。“要完善制度、改进工作，推动养老事业多元化、多样化发展，让所有老年人都能老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。”“十三五”期间，中国将积极开展应对人口老龄化行动，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。

（一）我国养老产业现状及问题

人口老龄化进程加快，对我国的经济发展必然产生影响。2018年中国60岁以上人口所占比重已经达到17.88%，近2.5亿人；65岁以上人口比重达到11.94%，约有1.68亿人。近日由国务院印发《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》提出，确保到2022年在保障人人享有基本养老服务的基础上，有效满足老年人多样化、多层次养老服务需求v。老年人口比例增加，社会劳动力下降，对我国政府的管理调控能力也提出了挑战，为了解决这一问题，养老产业应运而生。预计到2020年小康社会之时，我国60岁及以上老人所占比重将达到18%，甚至更高。

但是，在政府不断出台的扶持政策下，尽管不少企业投入市场，但效果并无明显改善。据对北京市460所养老机构的调查显示，在2016年北京养老机构中，盈利的只占了4%，基本持平的占32.8%，稍有亏损占32.6%，严重亏损30.7%1。造成这种局面主要有两方面原因，一是老年人的有效需求难以满足，绝大部分社区养老设施不足，在医疗、文化、体育等方面投入较低，所提供的服务项目较单一，相应的养老服务人员的专业素养缺乏国家统一的规范及标准。二是政府大量扶持政策或补贴可能用于扶持一些经营困难的机构或企业，而不是直接用于对老年人养老的支持上。

（二）日本养老产业发展近况及借鉴

日本作为亚洲最早进入老龄化社会的国家之一，也是目前全世界老龄化程度最高的国家之一。从20世纪70年代，日本政府就开始着手于解决老龄化问题。经过数十年的政策扶持，日本的养老产业逐步完善，目前已经形成了政府和社会资本的合作养老养生投融资模式。作为养老产业的典范，有许多我国可以借鉴学习之处。

一是建立配套的法律法规，提供强有力的制度保障、可操作性强的行业规范。例如，实施介护保险制度，利用市场解决养老问题的同时为其发展开扩了制度空间，保证了老年人的消费能力。另外，日本政府先后共制定了29项养老产业国家标准，构建了详细的养老服务的法律体系和评价标准，提高了养老机构和企业在现实运行中的操作性。二是建立养老服务人才队伍培养机制。日本政府在保证养老人才队伍构建中起到了积极的主导作用，自20世纪70年代日本政府出台了一系列相关法律法规。最后，职业培训健全完善，由国家层面的中央福祉人才中心和47个都道府县福祉人才中心构成的政府培训机构覆盖了全国各地，形成了从中央到地方的完整的培训、职介和援助体系vi。三是引导民间资本进入养老产业，及时抓住“银发机遇”。

养老产业在我国的发展仍处于初期阶段，随着人民日益增长的物质文化需求，我们要加大对养老产业的投入，同时也可以带动第三产业的发展，并促进我国产业结构快速调整。在新时代中国特色社会主义思想下，要更好的建设中国特色社会保障体系，总结现存各制度体系出现的问题，借鉴国际经验教训，继续深化完善社会保障体系。

注释：

i 习近平在中国共产党第十九次全国人民代表大会的报告。

ii 朱恒鹏，彭晓博.医疗价格形成机制和医疗保险支付方式的历史演变——国际比较及对中国的启示[J].国际经济评论，2018（01）：24-38+4.

iii 国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知

http：//www.nhsa.gov.cn/art/2016/12/27/art_37_1165.html

iv DRGs是什么？北京已有六家试点医院，能有效减少“大处方” https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1622077699030929949&wfr=spider&for=pc

v 何翠云. 养老产业“蓝海”亟待突破盈利瓶颈[N]. 中华工商时报，2019-05-14（003）.

vi 黄栩，侯金阳.福利多元主义视角下的中国养老服务体系完善——基于日本经验的启示[J].劳动保障世界，2018（20）：21-23.

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