针药并用治疗“肝郁脾虚”型视网膜中央动脉阻塞1例

刘悦 ，姚靖 ，王佳娣

视网膜中央动脉阻塞 (Central Retinal Artery Occlusion，CRAO)为眼科急症之一，也是临床常见致盲率较高的疾病，若不及时救治，会给患者视力造成永久性的损害[1]。其病因较复杂，高脂血症、颈动脉粥样硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等均是造成CRAO的主要因素。该病最佳治疗时间为发病48 h内，一旦错过最佳治疗时间，患者可表现为无痛性急剧视力下降，可迅速降至指数甚至无光感的视力[2]。黑龙江中医药大学附属第一医院收治1例CRAO发病后5 d的患者，针药并用治疗效果良好。现报道如下。

图1 患者薛某治疗前、后视野图 1A治疗前右眼视野；1B治疗前左眼视野；1C 治疗20 d后右眼视野；1D 治疗20 d后左眼视野

1 临床资料

薛某，男，54岁，以“左眼视物不见 5 d”入院。患者自述5 d前因情志波动及劳累后出现左眼突然黑朦，立即就诊于当地医院，诊断为“左眼视网膜中央动脉阻塞”，并住院治疗（具体用药不详），疗效欠佳，今为求中西医结合治疗，就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院，诊断同前。就诊时患者左眼视物不见，食少纳呆，偶有胃酸，口干口苦，神疲乏力，心悸，倦怠懒言，小便可，大便稀。舌体胖大，舌淡紫，苔白腻，脉弦涩。查体：右眼1.0，左眼光感，双眼晶状体混浊，对光反射迟钝，左眼底视盘界清色淡红，动脉狭细，黄斑区可见樱桃红。视野检查（图1）：右眼视野指数 （visual field index，VFI）79%， 平均缺损（mean deviation,MD）-11.73 dB，模式标准差（pattern standard deviation,PSD）6.89 dB； 左眼 VFI 0%，MD-32.45 dB，PSD 1.97 dB。西医诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞；中医诊断：暴盲 （肝郁脾虚证）。患者既往高血压病史1年，糖尿病病史4年。治疗上采用中药配合针灸治疗，治以疏肝解郁、补脾益气，方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡15 g、桂枝 10 g、干姜 10 g、牡蛎 10 g、黄芩 10 g、甘草10 g、白术 10 g、升麻 10 g、当归 10 g、地龙 10 g、川芎10 g、红花10 g、桃仁10 g。针灸治疗以通络明目为法，具体取穴如下：睛明、球后、鱼腰、风池、角孙、印堂、太阳、攒竹、大椎、肩井、合谷、光明、三阴交、太冲，足三里。操作时选用0.25 mm×40 mm规格的长针，嘱患者闭目，医师右手食指拇指夹持针柄，向上睛明、球后缓慢刺入1~1.5寸，做平补平泻捻转活动，患者有眼球发胀感为得气。针刺鱼腰穴时，使针身呈45°角向上方斜刺0.5寸，用提插法至患者出现针刺感为宜。风池、角孙行双侧捻转补法，行针1 min，余穴均采用常规手法，留针30 min，每日1次，交替选穴。中药结合针灸治疗20 d后，患者视力有所提高，右眼1.5，左眼0.1，左眼底樱桃红斑消失，血管充盈度改善，口干、口苦消失，心悸、神疲乏力减轻，大便成形，两目有神。复查视野显示（图 2）: 右眼 VFI 95%，MD-4.41 dB，PSD 3.37 dB （图 2A）； 左眼 VFI 17%，MD-28.49 dB，PSD 6.19 dB （图2B）。较治疗前，双眼VFI、MD均有所改善。

2 讨论

CRAO是目前眼科临床上的一种难治性疾病，临床表现为视力急剧下降，甚至失明，或部分视野缺损。眼底表现为视网膜动脉变细，视网膜水肿，黄斑区呈“樱桃红斑”。CRAO病因主要有血栓形成，常来源于颈动脉粥样硬化斑块；血管痉挛；动脉炎症；血液高凝者[3]。西医对本病的治疗主要是改善微循环、扩张血管及营养神经治疗，一般预后较差。

本病属中医“暴盲”范畴，“暴盲”病名首见于《政治准绳·杂病·七窍门》[3]，曰：“暴盲，平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，筱然盲而不见也。”根据发病原因及病机，可将其分为络阻暴盲、络损暴盲、目系暴盲。络阻暴盲多见于50岁以上人群；主要表现为视力突然急剧下降，或部分视野缺损；络损暴盲主要见于青年人，常有视力骤降及眼前黑影；目系暴盲多因六淫外感、情志内伤或外伤等患眼倏然盲而不见的眼病。患者薛某眼外观端好，一眼视力骤降，目无所见，故属中医学“络阻暴盲”范畴，络阻暴盲首见于《临床必读》。对本病特点记载较为准确的是《抄本眼科》，书中曰：“不害疾，忽然眼目黑暗，不能视见，白日如液”[4]。因薛某情志不畅，加之劳累，肝气不舒，故见口干，口苦，气逆血壅，气血滞涩而瘀阻目中脉络，致目中脉络闭阻，故骤然盲无所见，肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则食少纳呆，神疲乏力，少气懒言，肝气犯脾，气机郁结，运化失常，故见大便质稀；舌体胖大，舌淡紫，苔白腻，脉弦涩，为肝郁脾虚之证。治以疏肝解郁、补脾益气，方选柴胡桂枝干姜汤加减。柴胡桂枝干姜汤源于 《伤寒论》第147条，属少阳病，柴胡桂枝干姜汤在消化系统、呼吸系统、内分泌系统及妇科疾病中广泛应用，在眼科中应用颇少，眼病为全身疾病的表现，改善全身的症状有助于眼症的恢复。本方中柴胡和解少阳、疏肝解郁为君，黄芩清利肝胆湿热，与柴胡合用清利肝胆，干姜温补脾寒，桂枝有温阳化气、升达肝木的作用，诸药合用，补泻兼施，加当归、川芎活血行气，二药合用助柴胡解肝郁，并增强活血之功效，桃仁、红花、地龙活血祛瘀、通经活络。共奏疏肝解郁，活血通络之效。

针灸治疗可改善眼底的血液循环，提高视功能[5]。具有疏通眼局部血脉的作用，可活血化瘀、通络明目而使视力改善。本例患者采用睛明、上睛明、球后、鱼腰为主穴，配合风池、角孙、印堂、太阳、攒竹共奏通络明目之效，同时针刺大椎、肩井，改善颈部的功能以助眼部供血。远端取穴为合谷、光明、三阴交、太冲、足三里，肝开窍于目，太冲属足厥阴肝经，可达疏肝解郁之效，光明属足少阳胆经，可达疏肝利胆，通络明目之效，取合谷可疏通气机阻滞，取足三里穴可调理脾胃之气机，诸穴合用，共奏疏肝补脾、通络明目之功[6]。经过20 d的治疗，左眼视力由光感提高到0.1，且眼底血管充盈度明显改善，说明针药并用治疗CRAO临床疗效良好，为本病的治疗提供新的治疗方向。

综上所述，该患者虽然错过了最佳治疗时间，但通过运用经方结合针刺治疗，患者视力有所好转，视野也有了很明显的改善，为视网膜中央动脉阻塞的早期治疗提供新的治疗理念，在疾病的早期给予强有力的干预措施，患者的视力和视野有一定程度的恢复。