注射用血栓通（冻干）治疗视网膜中央静脉阻塞的临床疗效研究

张祝强 ，赵磊 ，吕林艳 ，左韬 ，闫媛媛 ，刘冠萍

视网膜中央静脉阻塞 （central retinal vein obstruction，CRVO）是临床常见的导致视力下降的眼病之一，是发生在视网膜静脉总干的阻塞，可分为缺血型和非缺血型，缺血型病变较严重，非缺血型视网膜中央静脉阻塞发生视网膜新生血管的几率少于2%。但是非缺血型CRVO亦可以发展为缺血型,研究发现15%的非缺血型患者在疾病发生4个月内就进展为缺血型，在3年内则有34%的非缺血型CRVO的患者发展为缺血型，因此非缺血性CRVO的早期积极治疗显得尤为重要[1]。因非缺血性CRVO处于非缺血期，故临床多以保守治疗为主。中医药经过多年的临床应用证明有一定的疗效，所以，在我国临床广泛应用各种活血化瘀的中药方剂或中成药治疗本病。但因疗效标准不一，多数结果未有大量随机双盲对照研究，使推广应用缺乏足够临床依据[1]。故本次进行多中心随机对照研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

筛选2015年6月10日—2017年11月2日就诊于辽宁中医药大学附属第二医院、河南中医学院第一附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、天津中医药大学第一附属医院、郑州人民医院、咸阳市第一人民医院的证属血瘀的非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者，年龄在18～70岁之间，共计130例（130只眼），其中基础治疗组（对照组）65例（65只眼），男 27 例，女 38 例；平均年龄（57.44±12.07）岁；病程（5.31±12.24）个月。 注射用血栓通（冻干）组（治疗组）65例（65只眼），其中男29例，女 36例；平均年龄（58.45±11.40）岁；病程（3.06±4.16）个月。2组受试者基线资料中的各项指标（除外病例来源及治疗史），如年龄、性别、病程以及各疗效指标的基线差异情况比较，均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准[2](1)临床表现：视力检查下降,病程≤3个月患者多下降至0.1～0.5,病程＞3个月患者视力多下降至＜0.1，有相对传入瞳孔反应障碍；(2)眼底检查：病程≤3个月患者视盘水肿，边界模糊，静脉高度迂曲扩张如腊肠状，沿视网膜4支静脉可见大片火焰状出血或斑状出血，部分病程＞3个月患者出血遍及整个眼底，可见不同程度的视网膜水肿、黄斑水肿；(3)眼底荧光血管造影：视网膜循环时间延长，视盘毛细血管扩张，渗漏超过视盘边界，出血形成遮蔽荧光，静脉血管壁迂曲扩张并可被染色，病程≤3个月患者出血稀缺处可见荧光渗漏，而病程＞3个月患者出现大片荧光素渗漏，黄斑区点状或弥漫荧光素渗漏或花瓣状渗漏。非缺血型表现为：视网膜中央静脉充盈延迟，血管壁渗漏，毛细血管无灌注区＜10个视盘直径，黄斑区弥漫性渗漏。

纳入标准 西医诊断明确为非缺血型视网膜中央静脉阻塞；中医诊断确认为络瘀暴盲血瘀证候[3]。

排除标准 （1）有眼底疾病患者和有青光眼病史者；（2）有较严重慢性疾病者；（3）患有慢性甲状腺疾病；（4）治疗前2周以内服用过活血化瘀药物者；（5）使用注射用血栓通（冻干）效用相同的其它任何中药制剂者；（6）严重精神类疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗前检查 治疗前对患者进行常规检查，包括视力、眼压、裂隙灯、眼底、视野及FFA等。治疗前最佳矫正视力 （best corrected visual acuity，BCVA）在 0.06～0.5,平均为（0.18±0.09）；眼压在 12～19 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均为 16.3 mm Hg。裂隙灯检查排除合并严重角膜病、严重白内障、玻璃体积血等屈光介质病变影响检查及疗效评估者。

1.3.2 治疗方法 将130例患者（130只眼）随机分为治疗组和对照组，其中对照组65例（65只眼）进行常规治疗：针刺+口服卵磷脂络合碘片，针刺取穴：承泣、睛明、太阳、风池，合谷、太冲、三阴交，以上穴位每日针刺1次，每次留针20 min；卵磷脂络合碘片 3 mg，每日 3 次，口服，治疗时间：10～14 d。治疗组65例（65只眼）：采用常规治疗+注射用血栓通（冻干）（生产企业：广西梧州制药（集团）股份有限公司），0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用血栓通 （冻干）500 mg，静脉滴注，每日 1次。 疗程：10～14 d。 此外有高血压病、糖尿病的患者根据自身情况进行相应的降血压、降血糖等常规用药。

1.3.3 疗效指标 （1）视力；（2）视野；（3）视功能受损患者生存质量（SQL-VI)评分

1.3.4 疗效评价标准 （1）视力：采用国际标准视力表检查，结果转换为最小分辨角对数（logMAR）视力统计。（2）视野：采用德国ZEISS全自动视野计进行检查。临床痊愈：视野恢复正常。显效：视野扩大≥15°。有效：视野扩大≥5°。无效：视野扩大不足5°。（3）视功能受损患者生存质量（SQL-VI)评分：整理视功能损害眼病患者生存质量（SQL-VI)评分表及中医证候积分。进行统计分析，疗效比较。其中SQL-VI评分按计量资料统计。（4）随访：统计治疗过程中及4个月后2组患者的缺血型发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。统计学计算将包括基本资料如年龄、性别、病程的均值。观察指标计数资料采用检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料以(x¯±s)表示，首先进行正态性检验，若符合正态分布，治疗后各组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。若不符合正态分布，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组在试验期间脱落9例（9只眼），最终完成试验56例（56只眼），治疗组65例（65只眼），无脱落。

2.1 视力改善情况

2组患者治疗后的视力有明显的改善，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 视野改善情况

治疗组有4例（4只眼）缺失部分视野资料，故共纳入61只眼。治疗后视野改善情况治疗组优于对照组，χ2=8.21，P=0.042，差异有统计学意义。

表1 治疗前后2组视力变化情况分析

表1 治疗前后2组视力变化情况分析

注：* 治疗前后比较，P＜0.05；#2 组治疗后比较，P＜0.05

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表2 视野变化情况分析[眼只数（率）]

2.3 生存质量改善情况

2组受试者于治疗结束时的视功能损害眼病患者生存质量（SQL－VI）和生存质量（自评）评分均较治疗前有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组间比较，SQL-VI和生存质量评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 生存质量情况变化分析（，单位：分）

表3 生存质量情况变化分析（，单位：分）

注：* 治疗前后比较，P＜0.05；#2 组治疗后比较，P＜0.05

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2.4 改善中医证候及症状体征

2组患者于治疗后中医证候总积分均较治疗前有明显的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；单项症状中治疗组对胸胁胀痛、精神抑郁及烦躁失眠的改善情况优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。

表4 中医证候总积分比较（，单位：分）

表4 中医证候总积分比较（，单位：分）

注：* 治疗前后比较，P＜0.05；#2 组治疗后比较，P＜0.05

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2.5 随访

随访治疗过程中及4个月后2组患者的缺血型发生率，既往研究发现非缺血型患者在疾病发生4个月内进展为缺血型的概率是15%[1]，本研究结果为治疗组发生率为4.62%，对照组为8.93%，均要低于非干预的缺血型发生率。而注射用血栓通（冻干）组发生率要低于基础治疗组。

3 讨论

视网膜中央静脉阻塞在中医学属于 “暴盲”或“云雾移睛”范畴，主要表现为眼外观端好，视力下降和眼内出血。其病机为脉络瘀阻，血不循经，溢于目内。根据中医的“肝藏血开窍于目”和“心主血脉”的中医学理论，一般认为本病与肝、心联系密切[4]。肝藏血，主疏泄，若肝气不疏，瘀久化火，上攻于目，灼伤脉络，血不循经，溢于目内[5]。心的推动作用能够推动血液在脉道中运行，心气不足则推动无力不能，血液瘀滞脉道，不能输送血液运行于目。研究认为，血瘀的病理实质以微循环障碍致使病变组织由于缺血、缺氧产生营养代谢障碍等为主［6］。因此，活血化瘀主导了视网膜中央静脉阻塞的整个病理过程，也是该病的治疗关键［7］。

人体十二经脉中有八条经脉直接或间接地都与眼相关，人体内经络中所运行的血液与体内和微循环的血液相同［8］。研究表明针刺能够疏通瘀阻的经络，改善供血，加速体内微循环[9-10]。此外针刺还能够在减少血小板的聚集、抗氧化和阻断炎症作用等多方面治疗CRVO[11]。根据取穴经验，古今大家善用膀胱经、胆经、胃经治疗眼底病[12]。针刺睛明疏通膀胱之血气运行，通络启窍。针刺承泣，调节中焦脾胃之气，后天水谷精微化生气血，脏腑精气充沛，瘀血自除。太阳为经外奇穴，具有清肝明目，通经活络作用，是治疗眼疾经验用穴。风池为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，两者皆为阳经，阳主升，主动，能推动血液运行，故通阳以化瘀，针刺风池以疗疾。合谷，太冲，三阴交为远端合取穴，合谷可通经，治疗头面五官疾病，是上病取下，引气下行之意。太冲为肝经原穴，肝气易升，瘀而化热，针刺太冲，以达行气疏肝，通经活络之效。三阴交则足三阴三经交会穴，具有健脾益气养血，调补肝肾的功效。以上诸穴合用，共奏化瘀通络明目之功。

已有相关研究证实注射用血栓通对视网膜中央静脉阻塞有一定效果［13-14］。注射用血栓通的主要成分为三七皂苷，具有活血化瘀，通经活络的作用。三七皂苷能够促进纤溶，使全血黏度下降，使血管脂肪沉着显著减轻［15-16］，具有抗血小板聚集，抗血栓形成，修复受损神经的作用[17-18]。CRVO患者血管结构改变，血-视网膜屏障破坏，三七皂苷可通过阻滞细胞内钙超载，抑制 IL-2、TNF、IL-1的释放，使炎症因子含量下降，避免细胞凋亡,改善血管内皮细胞结构和功能[19-20]。三七皂苷具有抗氧化作用，使超氧化物岐化酶活性升高，减轻氧化损伤抑制应激反应诱导的血管内皮细胞凋亡，起到增加缺血组织再灌注作用［21］。注射用血栓通减轻视网膜视细胞缺血缺氧状态，最终使视力得到改善。

综上所述，注射用血栓通（冻干）联合针灸治疗视网膜中央静脉阻塞，从疾病的根本病因“血瘀”入手，以经络理论为指导，辨证取穴和对注射用血栓通（冻干）现代药理研究，中西医双向进行治疗，疗效显著。与此同时，极大的减少了非缺血型CRVO向缺血型发展，符合中医“治未病”理念，在临床上值得推广。