孙冰教授治疗多囊卵巢综合征所致不孕症经验总结

刘善军　张丽　厉启芳　胡申　孙闵　孙冰

【摘要】 多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，是导致生育期妇女不孕的最常见原因之一。孙冰教授擅长治疗不孕不育症，尤其对PCOS的理、法、方、药提出了自己独到的见解，临证经验丰富，形成了自己的专长和特色。本文对孙冰教授治疗多囊卵巢综合征所致不孕的学术思想和临床用药经验进行了总结整理。

【关键词】 多囊卵巢综合征; 不孕; 孙冰教授; 经验总结

【Abstract】 Polycystic ovary syndrome（PCOS）is of multiple etiological factors and clinical manifestations characterized with abnormal endocrine and metabolism.PCOS is a common cause of infertility in women of childbearing age.Professor Sunbing is a national outstanding TCM clinical talents，and is a famous Chinese medicine specialist in Shandong Province.She is good at treating infertility，especially the infertility caused by PCOS.Based on long-term clinical experience，she created her own systems of principle-method-recipe-medicines for differentiation and treatment of PCOS.This paper summarized the academic thought and clinical experience of Professor Sunbing in infertility caused by PCOS.

【Key words】 Polycystic ovarian syndrome; Infertility; Professor Sunbing; Summary of experience

First-authors address：Affiliated Hospital of Jining Medical University，Jining 272029，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.018

孙冰教授为全国优秀中医临床人才、山东省五级中医药师承教育指导老师，从事临床及教学工作30余年，临床经验丰富，擅长中西医结合治疗不孕不育症，现就孙冰教授治疗多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）所致的不孕症的相关经验介绍如下。

1 PCOS所致不孕症的病因病机

多囊卵巢综合征多因排卵障碍导致不孕，PCOS所导致的不孕症在女性无排卵性不孕中占75%，并且妊娠后早期流产率高达30%～50%[1]。PCOS患者具有多病因和高度异质性[2]，临床表现多样化，临床表现有月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮和黑棘皮症等。经多年的临床观察，孙冰教授认为PCOS患者典型的表现如肥胖、多毛者多为痰湿体质;体型正常，雄激素正常者多为肾虚肝郁体质。但痰湿体质也可伴有肝郁，肝郁体质也可产生痰湿，常常导致复杂病机。对于肥胖型PCOS患者，孙冰教授认为脾虚痰湿气滞是其核心病机。《丹溪心法》云：“若肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经血不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”[3]。《仁斋直指方论卷之二十六》：“肥人躯脂满经闭者，……肥人少子，亦由痰多脂膜闭塞，子宫不能受精而施化也。”[4]清代医家傅山也持相同观点，他在《傅青主女科种子》中说：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖。……且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”[5]《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”[6]，认为痰壅胞宫是妇人不孕的重要原因之一，从中医学的角度而言，肾-天癸-冲任轴功能失调是为“月经后期”“闭经”“不孕症”等发病的主要环节，根据中医理论审证求因，肾、肝、脾三脏功能失调是多囊卵巢综合征发病的主要因素，并与其病理产物痰和瘀关系密切，从而导致“痰瘀胞宫”的生殖障碍性疾病。中医的特色就是辨证治疗，目前有关PCOS证型分类较多，无统一辨证分型标准，在治疗方面也各有侧重，总结各医家的分型论治，大体可分为肾虚血瘀型、肾虚肝郁型、脾虚痰湿型、痰瘀互结型等。孙冰教授认为脾气虚不能运化水液，则水湿内停，痰湿壅盛，阻塞胞络，故而产生月经失调、周期稀发、闭经、肥胖等症。她认为该病的病机还涉及“肾虚”“血瘀”，因肾气充盛则太冲脉盛，月事以时下;痰饮日久也会导致胞络血瘀，因为本病主要涉及脾、肾、肝三脏。病性多属虚实夹杂，以实中夹虚为主要证型。对体型正常型PCOS患者，孙冰教授认为肾虚肝郁气滞是其核心病机。肾气虚则太冲脉衰弱，无力促进卵泡成长;肝郁则气滞血瘀，或排卵障碍，或局部血运不良，影响卵泡发育成熟。而先天又赖后天滋养，故本证多兼有脾虚，病机也是虚实夹杂，以虚中夹实为主要证型。

2 治法特色

2.1 抓住周期重建为主导方向 PCOS患者普遍存在的问题是月经周期不规律[7]，因此必须重建其月经周期，使之恢复正常，基于此孙冰教授对激素水平明显异常者常联合达英-35治疗。目前，中医药治疗本病国内普遍认可的方法即是调周法[8-9]。月經不仅表现在来潮时的量、色、质的变化，而且也表现在周期性的变化。月经周期的演变，体现了阴阳的消长及两次明显的转化节律运动现象[10]。根据月经周期卵泡发育的不同阶段，众多医家把月经周期分为经后期、经间期、经前期、行经期四期。如周云[11]认为补肾调周法是顺应月经周期中各期的变化，也是治疗多囊卵巢综合征的关键之一。文献[12-16]治疗不孕症多采用四期补肾调周法。如谈勇认为PCOS不孕症的主要病机是阴阳失调，转化失利，他将月经分期分为经后期和经前期，认为经后期主要病理基础在于阴的不足，而经前期主要病理基础在于阳的匮乏，据此提出了滋阴补阳方序贯疗法，于经后期、经前期分别运用奠基汤、助阳汤，奠基汤（生地黄、山萸肉、炙龟板、菟丝子、紫河车、当归、白芍等）重在滋阴，助孕卵发育;助阳汤（巴戟天、补骨脂、淫羊藿、续断、杜仲、党参、淮山药等）重在助阳，健全黄体功能。通过滋阴补阳方序贯治疗，恢复女性月经周期，帮助孕卵发育及受孕成功[13]。孙冰教授在吸收了当代医家学术经验的基础上，结合自己多年的临床实践心得，她认为PCOS患者多体质特异，当以月经四期变化为基础，兼顾其痰湿、肝郁血瘀的体质特点，辨证加减用药。月经周期的演变，是由天癸中的阴阳消长转化而形成的，治疗的目的就在于纠正月圆运动中的阴阳不平衡的生理状态，再次开始新周期的远动。她认为行经期，排出经血，即排泄重阳，由阳转阴，阴开始长，此期的治疗主要以活血通经，祛瘀生新，治以停经方加减;经后期阴长阳消，是新周期演变的物质基础时期，在治疗上称为奠基阶段。经后期的治疗则在于滋阴养血，扶助天癸之水，治以八珍汤合二至六味地黄汤为基础方，肥胖型合丹溪化痰湿方加减;肝郁血瘀型合苏木、刘寄奴等加减。经间排卵期，重阴必阳，是月经周期演变中的转折时期，排出精卵，后开始阳长。此期治疗重在疏肝行气，活血促排，治以促排方。经前期，阳长阴消，以阳长运动为主，癸阳的生长，此期治疗重点在于温煦胞宫，以利于胚胎着床和发育。所以经前期治疗以补肾助阳，扶助阳长为治疗原则，治以归肾汤。

2.2 结合西医卵泡监测，始终以卵泡发育和促排卵为突破口 卵泡能否发育成熟对于孕育而言则非常关键[17]，因此孙冰教授认为结合西医卵泡监测结果能更好地发挥中医优势，适时调整用药。如遇到卵泡发育不良，单纯中药卵泡发育仍迟缓者，可联合应用小剂量来曲唑或氯米芬，以增强成功率。经后期（卵泡期）是调经种子的关键时期，此期重点为“补”和“调”，补肝肾精血，多佐以健脾益气。常用药物为熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、女贞子、墨旱莲、当归、白芍、党参、白术、黄精、桑寄生、鳖甲等滋阴养血药以促进卵泡发育，痰湿型者可加苍术、白术、香附、茯苓等行燥湿健脾化痰治疗;肝郁血瘀型者可加刘寄奴、苏木活血化瘀。如果经过单纯中药治疗，卵泡仍发育障碍者，她常在月经第5天配合来曲唑，1片/d，连服5 d，中西药结合，往往收效明显。经间排卵期以补肾促排卵为重点，用补肾促排卵汤酌加疏肝活血药物促使卵泡排出，临床常用柴胡、苏木、刘寄奴、桑寄生、青皮、当归、桃仁、红花、香附、皂角刺、川牛膝、党参等。此期痰湿型者仍需加用苍术、茯苓等药化痰祛湿，以减少排卵阻力;肝郁血瘀型者可酌情加大行气活血药的用量，此期如果卵泡发育成熟，并指导患者当日和隔日同房。经前期治疗以补肾助阳，益气固胎为重点，常用黄芪、党参、白术、熟地、菟丝子、桑寄生、续断、鹿角霜、白芍等。孙冰教授临证，每剂遣药不过十几味，但非常讲究用药剂量的灵活变通，重视量效关系，轻则3～6 g，重则30 g以上。如砂仁常用量为6 g，如黄芪、薏苡仁、山药、菟丝子常用量30 g，籍此每有妙效。

3 病案举例

患者，女，28岁，2018年3月4日就诊，未避孕未孕1年余。患者于2016年11月26日孕3月因无胎心行药物流产，后再行清宫术，现未避孕未孕1年，平时腰酸乏力，容易急躁易怒，月经周期40 d，量少，5～6 d干净，曾诊断为多囊卵巢综合征。月经2018年2月28日来潮，量少色暗红，5 d干净。2018年2月28月经第2天性腺六项：孕酮0.71 ng/mL，睾酮0.33 ng/mL，雌二醇42.18 pg/mL，泌乳素7.96 ng/mL，促黄体生成素测定4.5 mIU/mL，促卵细胞刺激素5.41 mIU/mL。查其舌体胖大细颤，舌淡红，舌底瘀滞，苔薄黄腻，脉弦细滑。中医诊断：不孕（肝郁气虚湿瘀），西医诊断：多囊卵巢综合征。处方如下：熟地黄15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，黄精20 g，菟丝子30 g，桑寄生15 g，党参20 g，黄芪30 g，白术20 g，茯苓20 g，当归10 g，木香6 g，刘寄奴15 g，苏木10 g，6剂，水煎服，日两次;来曲唑片2.5 g，1次/d，连服5 d。2018年3月11日二诊，B超监测卵泡：EM 4.5 mm（A），内见点状强回声，Rov 33 mm×20 mm，卵泡（mm）：8 mm×4 mm，（5～6 mm）×5 mm，（2～3）mm×6 mm;Lov 30 mm×18 mm，12 mm×1 mm，（6～7）mm×5 mm，（2～3）mm×8 mm。中药处方如下：熟地黄20 g，山药20 g，山萸肉12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，黄精20 g，菟丝子30 g，淫羊藿10 g，枸杞子15 g，桑寄生15 g，党参20 g，白术20 g，当归10 g，刘寄奴15 g，苏木10 g，砂仁6 g（后下），3付，水煎服，日1剂。2018年3月13日三诊，卵泡监测：EM 3.2 mm（A），内见点状强回声，Rov：33 mm×20 mm，卵泡：8 mm×4 mm，（5～6）mm×5 mm，（2～3）mm×6 mm;Lov：30 mm×18 mm，17 mm×1 mm形态不规则，（6～7）mm×5 mm，（2～3）mm×8 mm。中药处方调整：熟地黄30 g，山药30 g，山萸肉12 g，女贞子20 g，墨旱莲15 g，黄精20 g，菟丝子30 g，淫羊藿10 g，枸杞子15 g，党参30 g，当归10 g，醋鳖甲20 g（先煎），红花10 g，砂仁9 g（后下），6付，水煎服，日1剂;并给予戊酸雌二醇片，3 mg/次，3次/d，连服6 d。2018年3月18日四诊，卵泡监测示：EM 5.8 mm（B），后壁肌层内靠近子宫内膜基底层处见点状强回声，Rov：33 mm×20 mm，卵泡：8 mm×4 mm，（5～6）mm×5 mm，（2～3）mm×6 mm;Lov：30 mm×18 mm，18 mm×1 mm（已破），（6～7）mm×5 mm，（2～3）mm×8 mm;中医调整处方如下：菟丝子15 g，杜仲10 g，枸杞子15 g，熟地黄20 g，山药20 g，山萸肉12 g，党参20 g，当歸12 g，淫羊藿10 g，女贞子20 g，墨旱莲15 g，桑葚子10 g，醋鳖甲20 g（先煎），砂仁6 g（后下），炙甘草6 g，怀牛膝10 g，6付，水煎服，日1剂，并给予地屈孕酮片10 mg/次，2次/d，黄体酮150 mg/次，2次/d。

2018年4月3日五诊，查特异β人绒毛膜促性腺激素：2 349 mIU/mL，中药调整以补肾固胎方药如下：熟地黄15 g，山药20 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，党参15 g，黄芪30 g，白术15 g，黄精20 g，当归6 g，白芍15 g，陈皮6 g，6付，继续口服地屈孕酮片10 mg/次，2次/d，黄体酮150 mg/次，2次/d。

2018年4月12日六诊：复查特异β人绒毛膜促性腺激素：28 789 mIU/mL，孕酮>60 ng/mL。妇科彩超检查，宫腔内孕囊4.9 cm×3.1 cm×2.0 cm，内见胎芽，长约1.9 cm，心芽搏动好。患者自觉晨起胃热胃胀，查体：舌体细颤，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。继续给予健脾补肾安胎药：党参15 g，黄芪30 g，炒白术15 g，熟地黄15 g，山药20 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，鹿角霜15 g，当归6 g，黄精20 g，砂仁6 g，6付，继续口服地屈孕酮片10 mg/次，2次/d，黄体酮150 mg/次，2次/d。2018年5月17日患者复查孕酮>20 ng/mL，11～13+6周产前超声检查示：胎心波动好。

按语：多囊卵巢综合征患者自初潮始即出现月经不规则，常常推后，量少，腰膝酸软，容易疲劳，多为肝肾不足，精血虚少，血海不充所致。后因胎停流产后精血更加亏虚，倍感精神压力，导致肝郁气滞，日久化火，出现月经明显推后、量少、色暗红，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。辨证：肝郁气虚湿瘀。在中医诊疗中，孙冰教授还特别重视PCOS合并不孕症的另一重要病机即为肝郁。肝主疏泄，主调畅情志及气机。“女子以肝为先天”。卵泡发育缓慢甚或不发育，早期虽以肾虚为主，但诸多患者婚久不孕，盼子心切，肝郁气滞，疏泄失常，气血失调，冲任失和，胎孕不受[18]。《景岳全书·妇人规》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”又有《傅青主女科·种子》曰：“妇人有怀抱素恶而不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎。”故对于不孕症患者，孙冰教授在中药治疗中酌情添加疏肝解郁类药，更加注重的是心理方面的疏导孙冰，嘱患者舒畅情志，树立信心，锻炼减轻体重，重在调节月经周期，给予分期治疗，恢复排卵功能，达到助孕的目的。首先肝肾同治，解郁清热化瘀治其标，滋补肝肾治其本，以调节患者紊乱的内分泌状态;然后给予滋阴养血活血、温肾育卵，促卵泡发育及排卵，配合来曲唑片促排卵。二诊卵泡监测提示卵泡已发育接近成熟，但内膜菲薄，继续给予滋阴温肾育卵，加重熟地黄、鳖甲用量，大补奇经，并用青皮、苏木、红花促使排卵。孙冰教授强调滋补肾精当甘咸柔养，切忌单用厚味壅补，应配伍砂仁健脾助运、调达气机之品，以免滋腻碍胃;在滋阴补血药中配伍温润平和，温而不燥补而不滞的补阳药如菟丝子、淫羊藿、桑寄生等味，旨在“阳中求阴，使阴得阳升，而泉源不竭”[19]。同时配合雌二醇刺激内膜生长。三诊患者监测子宫内膜已长至接近正常状态，优势卵泡膜已破，此时应当滋肾养血安胎。后患者成功孕育，并予以补肾安胎药以助胚胎得以正常生长发育，预防胎动不安、堕胎、滑胎。应用黄体酮继续促进内膜增厚，以利于受精卵着床，一般认为单纯用黄体酮之剂胚胎发育往往不良或易出现胎停育[20]，而联合中药后则大大增加胚胎发育成功率。

随着当代社会女性生活方式的变化，各种不良环境因素的增加，PCOS发病率近年来逐步增长。PCOS临床主要表现为月经后期、闭经、不孕等，PCOS占无排卵性不孕的50%～70%，PCOS合并不孕症的病理核心是卵泡发育障碍，月经的正常与否是卵子成熟和排出的重要标志[21]，因此孙教授强调“种子必先调经”[22]，调节月经周期是孙教授治疗不孕的重点。卵泡发育成熟并顺利排出为治疗不孕的关键，卵泡发育障碍的关键在于经后期癸水之阴缺乏。癸水之阴融入血分，到达血海及与肾有关的卵巢，最主要的目的是滋养卵子，促进卵子发育。因此孙教授治疗PCOS不孕重点在于经后初期卵泡发育及经间期正常排卵。保证胚胎正常发育亦是治疗不孕症成功的重点。孙冰教授认为PCOS所致的不孕症应分调经、助孕、安胎三步分期治疗，在调节月经周期的治疗过程中充分体现了中医理、法、方、药的精髓，也形成了自己的专长和特色，临床成功验案不胜枚举，取得了较为满意的临床效果，尤其是在提高妊娠率方面，作用很明确，这对于PCOS不孕症的中西医治疗具有一定的借鉴意义。对于病情复杂，病程较长，因其不能坚持长期服用中药且急于妊娠的患者，孙冰教授在中医辨证论治的前提下，采用中西医结合的方法，重在经后期治疗，更加注意阴阳互补，做到阳中求阴，奠定卵泡发育的阴精基础，共同促进卵泡生长，为临床治疗此类疾病提供宝贵的思路。

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（收稿日期：2018-06-19） （本文编辑：程旭然）