促甲状腺激素抑制治疗对分化型甲状腺癌患者甲状腺功能的影响

刘燕霞 张勇军

[摘要] 目的 观察促甲状腺激素（TSH）抑制治疗对分化型甲状腺癌患者甲状腺功能的影响及抑制肿瘤复发的效果。 方法 选取2012年1月～2013年6月我院收治的58例分化型甲状腺癌患者为研究对象，按照其病理类型将其分为甲组（乳头状癌）34例与乙组（滤泡状癌）24例，均给予TSH抑制治疗，对比两组患者的治疗效果、甲状腺功能变化情况及预后。 结果 甲组总有效率为91.18%，乙组总有效率为91.67%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗前，两组甲状腺功能各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者甲状腺功能与治疗前比较，均优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），但两组治疗后数据对比，差异无统计学意义（P>0.05）。且两组患者肿瘤复发率、颈部淋巴结转移率、远处转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 TSH抑制治疗对分化型甲状腺癌患者的价值显著，可有效改善患者甲状腺功能及抑制肿瘤复发，临床推广价值高。

[关键词] TSH抑制治疗;分化型甲状腺癌;甲状腺功能;乳头状癌;滤泡状癌

[中图分类号] R736.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0024-04

[Abstract] Objective To observe the effect of TSH（Thyroid Stimulating Hormone） on the thyroid function and the inhibition of tumor recurrence in patients with differentiated thyroid cancer. Methods 58 patients with differentiated thyroid cancer admitted in our hospital from January 2012 to June 2013 were enrolled in the study. According to their pathological types， they were divided into group A（papillary carcinoma， n=34） and group B（n=24）. They were all treated with TSH inhibition. The treatment effects， thyroid function changes and prognosis were compared between the two groups. Results The total effective rate was 91.18% in group A and 91.67% in group B. The difference was not statistically significant（P>0.05）. There was no significant difference in thyroid function between the two groups before treatment（P>0.05）. The thyroid function of the two groups after treatment was better than that before treatment， which was statistically significant（P<0.05）. But there was no significant difference between the two groups after treatment（P>0.05）. There was no significant difference in tumor recurrence rate， cervical lymph node metastasis rate and distant metastasis rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion TSH inhibition therapy for differentiated thyroid cancer has significant value， which can effectively improve the thyroid function of the patient and inhibit the tumor recurrence， and has high clinical promotion value.

[Key words] TSH inhibition therapy; Differentiated thyroid cancer; Thyroid function; Papillary carcinoma; Follicular carcinoma

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是临床高发的一种恶性肿瘤类型，全球范围内其发生率均有上升趋势，其中我国甲状腺癌发生率的增长速度较为明显，每年增长速度为20.1%，是我国发病率增长速度最快的一种恶性肿瘤类型，国家癌症中心于2014年发布的数据资料中显示，甲状腺癌患者5年存活率为67.5%，患者预后较差[1-3]。分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid cancer，DTC）是甲状腺癌常见的一种肿瘤类型，具有发展缓慢、生存期长、疾病致死率低等特点，是临床中惰性较高的一种癌症类型，主要分为乳头状癌和滤泡状癌两种，预后相对良好，患者10年生存期高达90%以上[4-6]。以手术为主的综合疗法是当前临床治疗分化型甲状腺癌患者的最有效手段，术后给予患者促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗是临床常用的综合治疗方案之一。本文主要分析了TSH抑制治疗对分化型甲状腺癌患者甲状腺功能的影响及抑制肿瘤复发的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2013年6月期间对我院58例分化型甲状腺癌患者进行研究，按照其病理类型将其分为甲组（乳头状癌）34例与乙组（滤泡状癌）24例。纳入标准：①本次研究均接受病理检查确诊，均接受了甲状腺全切除术或次全切除术治疗者;②年龄均>18岁，且思维清晰，无精神异常及沟通障碍者;③均知情同意，且自愿参与本次研究，已完成了知情同意书的签署工作者;④依从性良好，且能够配合完成本次研究者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者;②接受手术或放疗后复发者;③伴有严重心肝肾功能障碍者;④近6个月内接受过免疫抑制剂者;⑤合并手术禁忌证及哺乳期、妊娠期者;⑥手术禁忌证或依从性差、不愿参与本次研究者。甲组男10例，女24例，年龄22～78岁，平均（51.67±3.14）岁;手术方式：甲状腺全切手术27例，甲状腺次全切手术7例;颈淋巴结转移情况：转移15例，未转移19例;肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期11例，Ⅲ～Ⅳ期23例。乙组男8例，女16例，年龄23～78岁，平均（51.71±3.13）岁;手术方式：甲状腺全切手术15例，甲状腺次全切手术9例;颈淋巴结转移情况：转移10例，未转移14例;肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期9例，Ⅲ～Ⅳ期15例。两组研究对象临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组研究对象均接受甲状腺全切手术或次全切手术治疗，同时根据患者具体情况给予颈部淋巴结清扫术，术后4周对患者实施放射性131I清除残留甲状腺及杀灭残余肿瘤细胞，根据复发危险度分层，剂量选择在75～150 mCi。然后实施颈部CT及彩色多普勒超声检查，无残余甲状腺组织者可确定为手术成功，并经131I全身扫描颈部无放射性浓聚灶且证实无转移病灶者。

患者均接受甲状腺激素替代治疗，给予患者左甲状腺素钠片[商品名：优甲乐;生产厂家：Merck KGaA（德国默克公司）;国药准字：H20140052]，晨起空腹状态下口服，每日1次，剂量为维持患者血清TSH水平在基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标范围内（表1）。参考甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。

治疗期间，每半年对患者甲状腺功能进行复查，以便于调整患者药量，并进行甲状腺球蛋白检测、放射性131I全身扫描检查及彩色多普勒超声检查，对患者复发及转移状况进行评估。

1.3观察指标

治疗前及治疗半年后，对患者甲状腺功能进行评价。采用化学发光免疫分析（chemiluminescence immunoassay，CLIA）对患者甲状腺功能进行测定，仪器选择贝克曼库尔特公司提供的Unicec IDXI800 全自动化学发光免疫分析仪，试剂盒均为原装进口试剂，测定血清游离三碘甲腺原氨酸（Free Triiodothyronine，FT3）、血清游离甲状腺素（Free Thyroxine，FT4）、TSH等指标。FT3正常取值范围为（3.10～6.80）pmol/L;FT4正常取值范围为（11.97～21.88）pmol/L;TSH正常取值范围为（0.27～4.20）mU/L[7]。治疗期间，对患者进行5年随访，统计两组患者的肿瘤复发率、颈部淋巴结转移率、远处转移率，以便于评价患者的预后效果。

1.4 疗效判定标准[8]

临床症状消失，接受131I全身显像检测，结果未见病灶，甲状腺功能指标正常，为显效;临床症状明显好转，131I全身显像检测结果显示原病灶明显缩小，转移灶数量减少，甲状腺功能改善，为有效;临床症状未缓解或出现加重、死亡，原病灶无明显变化或增加，转移灶数量增多或体积增大，为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.5统计学处理

采用SPSS19.5统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

甲组总有效率为91.18%，乙组总有效率为91.67%，两组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2治疗前后两组患者甲状腺功能指标比较

治疗前，两组FT3、FT4、TSH等甲状腺功能各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者FT3、FT4均明显上升，TSH明显下降，与治疗前比较均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），但两组间治疗后数据比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3两组患者肿瘤复发及转移情况比较

对两组患者均随访5年，统计两组患者的肿瘤复发率、颈部淋巴结转移率、远处转移率并比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

有研究资料表明[9]，甲状腺癌占头颈部恶性肿瘤总发生率的5.11%，占全身恶性肿瘤总发生率的0.22%～1.0%，属于发生率较高的一种内分泌恶性肿瘤类型。分化型甲状腺癌大部分为滤泡状癌和乳头状癌两种病理类型，占甲状腺癌总发生的90%以上，但分化型甲状腺癌一定程度上良好的保留了甲状腺滤泡上皮细胞摄取碘的能力及依赖促甲状腺激素、分泌甲状腺球蛋白生长的功能，细胞分化好且侵袭性低，具有病变过程缓慢、患者预后良好及生存期长的特点[10-11]。以手术为基础的综合疗法是分化型甲状腺癌的主要治疗方式，但受患者个体差异性、肿瘤本身、有无转移等多因素影响，其临床效果具有一定差异。

分化型甲状腺癌患者接受手术治疗，通过外科手术先将病变组织切除，并同时积极控制和疾病相关的并发症，从而实现降低肿瘤复发及转移风险的治疗目的[12]。對手术切除的病理组织进行检查，精确肿瘤分型，术后给予放射性碘治疗，并开展131I扫描监测及甲状腺免疫球蛋白监测其肿瘤复发及转移情况，对改善患者预后有积极作用。但由于分化型甲状腺癌的恶性度相对较低、肿瘤生长速度缓慢、细胞分化好等生物学特性，导致临床治疗难度增加。临床多根据分化型甲状腺癌患者具体病情对其原发病灶实施甲状腺全切手术或次全切手术治疗，对不伴颈部淋巴结转移的分化型甲状腺癌患者，手术期间无需开展患侧颈淋巴结清扫术，但需要重视术后随访工作[13];对于确诊有淋巴结阳性患者，手术期间需同时开展淋巴结清扫术，以保证手术治疗安全性。术后开展放射性碘治疗，131I能够被甲状腺癌细胞及正常甲状腺细胞特异性吸收，进一步释放出高能级的β射线粒子，形成电离辐射，对肿瘤细胞造成损伤，同时粒细胞可出现裂解及凋亡现象，从而实现治疗目的。

甲状腺作为人体的重要器官，甲状腺激素在维持新陈代谢、产热、促进蛋白质合成中有不可替代的作用，但DTC患者术后全部或大部分甲状腺组织被切除，可导致甲状腺激素水平明显下降，为了维持人体正常的生理功能，需终身接受甲状腺激素制剂治疗。甲状腺激素替代疗法是DTC术后，尤其是清甲治疗后的常用治疗方法，本研究根据患者病理类型分为甲组和乙组，分别为乳头状癌和滤泡状癌患者，均接受手术及131I治疗后，开展甲状腺激素替代治疗，患者口服左甲状腺素钠片，该药物所含的合成左甲状腺素与天然甲状腺素本质上无明显差异，患者用药后分泌出的甲状腺激素水平可明显升高，从而使甲状腺功能得到明显提升;且左甲状腺素钠片口服后人体吸收率高，血浆蛋白结合率在90%以上[14]。左甲状腺素钠片是甲状腺素的左旋同分异构体，和内源性甲状腺素相同，在外周器官下可转化为T3，通过和T3受体结合发挥其甲状腺功能，在人体内发挥着和患者自身甲状腺素相似的作用。本次研究中，两组患者总有效率比较无明显差异，治疗后两组患者FT3、FT4均明显上升，TSH明显下降，表明甲状腺激素替代疗法在改善甲状腺功能方面效果显著，且该疗法在乳头状癌和滤泡状癌患者中均有理想的应用价值。而TSH抑制治疗则是在甲状腺激素替代疗法的基础上，加大药物剂量，通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节后，抑制促甲状腺激素的生成，是达到预防肿瘤复发效果的DTC治疗方法。促甲状腺激素作为糖蛋白激素的一种，具有活化甲状腺细胞的作用，能够引起腺体肥大，提高甲状腺癌变风险，对癌变细胞生长有促进作用，在甲状腺癌发生及发展中均有积极的参与作用[15]。本研究中左甲状腺素钠片剂量的调整参考《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》对于DTC患者肿瘤复发及TSH抑制治疗副作用双风险评估后推荐的甲状腺癌术后TSH抑制治疗目标，对TSH抑制治疗的副作用风险为高中危层次者，抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，予动态观察评估，同时预防和治疗心血管及骨骼系统相应病变[16]。治疗后两组患者TSH水平均明显下降，对肿瘤复发及转移情况分析，表明TSH抑制治疗能够有效降低患者肿瘤复发及转移风险，对改善患者预后有积极作用。临床在TSH抑制治疗时，对药物剂量无硬性规定，是根据患者具体情况给予个体化选择，需要确保其药物作用及安全性，同时联合甲状腺激素水平监测，对药物剂量进行适当调整[17]。值得注意的是，DTC患者长时间服用外源性甲状腺激素，再加上对TSH长期抑制，患者易呈高代谢状态，诱发骨质疏松、焦虑、失眠、心悸、心律失常等不良症状，所以需要加强随访，特别是合并有心血管系统疾病者，要求定期来院检测甲状腺激素水平，针对性的调整剂量，并对不良反应进行合理干预，确保患者治疗的依从性及安全性[18]。

综上所述，TSH抑制治疗能够有效改善分化型甲状腺癌患者的甲状腺功能，且同时适用于乳头状癌和滤泡状癌患者，能够有效降低患者肿瘤复发及转移风险，对患者预后有积极作用，临床推广价值高。

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（收稿日期：2019-02-18）