单核细胞与高密度脂蛋白比值与急性冠脉综合征患者造影剂肾病发生的关系

张江武　谢志辉　侯冬子　吴方辉　许云耀

【摘要】 目的：探討单核细胞与高密度脂蛋白比值（MHR）与经皮冠脉介入术（PCI）后发生造影剂肾病（CIN）的关系。方法：选取2013年1月-2018年1月在本院行PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者。统计患者的人口统计学特征、临床变量、入院后使用的药物，统计CIN患者的发生情况，并将其纳入CIN组，其余为非CIN组，评估住院期间、随访1、6个月的主要不良心血管事件（MACE），分析影响CIN的独立预测因素。结果：研究共入选647例ACS患者行PCI术，发生CIN70例（10.8%），住院期间及随访1、6个月发生的MACE分别为55、80、121例，其中CIN组MACE发生率均高于非CIN组（P<0.05）;与非CIN组比较，CIN组年龄较高，合并高血压、糖尿病和入院时KillipⅢ/Ⅳ级比例、肌酐、MHR水平和造影剂使用剂量更高，左室射血分数（LVEF）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）使用比例、血红蛋白、肾小球滤过率（eGFR）、低密度脂蛋白、总胆固醇水平均较低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;多因素分析显示，校正CIN的其他危险因素后，MHR是CIN的独立危险因素（P<0.001），其余危险因素包括年龄、糖尿病、造影剂量和eGFR（P<0.05）;ROC曲线显示，MHR预测CIN的最佳临界值为17.42，敏感性和特异性分别为65.7%和64.0%，曲线下面积达到0.70[95%CI（0.66，0.74），P<0.001]。结论：术前MHR可以作为CIN新的危险因素，有助于早期发现高危CIN患者，从而制定相应的保护性措施。

【关键词】 单核细胞与高密度脂蛋白比值; 造影剂肾病; 急性冠脉综合征

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between the ratio of monocytes to high-density lipoprotein（MHR）and contrast-induced nephropathy（CIN）after percutaneous coronary intervention（PCI）.Method：The patients with acute coronary syndrome（ACS）who underwent PCI in our hospital from January 2013 to January 2018 were selected.The demographic characteristics，clinicalvariables，drugs used after admission were analyzed.The incidence of CIN patients was counted and as CIN group，the rest were non-CIN group，major adverse cardiovascular events（MACE）during hospitalization and follow-up for 1 and 6 months were assessed and independent predictors of CIN were analyzed.Result：A total of 647 patients with ACS underwent PCI，70 patients（10.8%）developed CIN，55，80 and 121 patients developed MACE during hospitalization and 1，6 months follow-up，the incidence of MACE in CIN group were higher than those of non-CIN group（P<0.05）.Compared with non-CIN group，CIN group had higher age，higher Killip grade Ⅲ/Ⅳ，creatinine，MHR level and dosage of contrast medium at admission，higher left ventricular ejection fraction（LVEF），ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI），angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker（ACEI/ARB），hemoglobin and glomerular filtration，the levels of eGFR，low density lipoprotein and total cholesterol were lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multivariate analysis showed that MHR was an independent risk factor for CIN（P<0.001），the other risk factors included age，diabetesmellitus，contrast dose and eGFR（P<0.05）.ROC curve showed that the optimum critical value for predicting CIN by MHR was 17.42，the sensitivity and specificity were 65.7% and 64.0% respectively，and the area under the curve was 0.70[95%CI（0.66，0.74），P<0.001].Conclusion：Preoperative MHR can be used as a new risk factor for CIN，which is helpful for early detection of high-risk CIN patients and formulation of corresponding protective measures.

【Key words】 Monocytes to high-density lipoprotein ratio; Contrast-induced nephropathy; Acute coronary syndrome

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University-Yuedong Hospital，Meizhou 514031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.007

造影剂肾病（CIN）是急性冠脉综合征患者（ACS）经皮冠脉介入治疗（PCI）的常见并发症。CIN显著增加院内和远期死亡率[1]。因此，对具有CIN高风险的ACS患者早期识别和干预显得非常重要。既往研究发现，炎症在CIN的发展中发挥重要作用，尤其是ACS患者。研究显示，白细胞计数、血尿酸和中性粒细胞与淋巴细胞比值升高与CIN风险增加有关[2-4]。而近期研究发现，单核细胞与高密度脂蛋白（HDL）比值（MHR）作为一种新的炎症标志物，对ACS患者预后具有良好的预测价值[5]。然而，目前国内较少研究探讨MHR与此类人群CIN发生的相关性。因此，本研究拟探讨MHR与行PCI术的ACS患者发生CIN的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2018年1月在本院心内科行PCI的ACS患者。（1）纳入标准：年龄≥18岁;入院拟行PCI术;自愿签署知情同意书。（2）排除标准：曾行肾移植、需长期血液或腹膜透析;PCI术前1周内有造影剂接触史;PCI术前2周内有他汀类药物、肾脏保护剂或肾毒性药物接触史;PCI前心源性休克、妊娠及造影剂过敏史。本研究获得本院医学研究伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 记录入选患者的人口统计学特征、临床变量和入院后使用的药物。ACS的诊断参照当前临床指南[6-7]。在入院时（PCI前）和手术后第1、2、3天测量血清肌酐值。所有患者在术前和术后12～24 h接受生理盐水水化，速度为1 mL/（kg·h）。在左心室功能不全（左室射血分数<40%）或心力衰竭患者中，水化速度调整为0.5 mL/（kg·h）。冠脉造影和冠脉支架植入术由经验丰富的介入医师按照当前临床指南和临床实践标准进行。手术路径为股动脉或桡动脉，术中统一经造影或者指引导管注射非离子低渗造影剂（碘普罗胺），剂量根据手术过程决定，PCI手术均使用普通肝素;患者术后均采用P2Y12拮抗剂（氯吡格雷）或双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）持续至少6个月;术中及术后其他药物如糖蛋白受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的使用，由介入医生和主管医生共同根据患者情况决定。

1.3 研究终点 主要研究终点为CIN的发生，CIN定义为接触造影剂后48～72 h内血清肌酐濃度升高>0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或较原基础值升高25%以上，并排除其他原因引起的急性肾损伤。统计CIN患者的发生情况，并将其纳入CIN组，其余患者为非CIN组，比较两组的人口统计学特征、临床变量和入院后使用的药物情况;评估住院期间、随访1、6个月的主要不良心血管事件（MACE），其中MACE被定义为心源性死亡、支架内血栓、再发心肌梗死、靶血管血运重建或卒中，分析影响CIN的独立预测因素。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件（SPSS Inc，Chicago，Illinois）对所得数据进行统计分析，非正态分布计量资料用中位数和四分位间距（第25和第75百分位数）表示，比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;采用Backward Wald多因素逻辑回归方法分析CIN的独立预测因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线和相应的曲线下面积（AUC）确定用于预测CIN的MHR准确度和最佳临界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析 研究共入选647例行PCI术的ACS患者，平均年龄（63.3±12.7）岁;男496例，女151例;发生CIN 70例（10.8%）;住院期间、随访1、6个月的MACE发生情况分别为55例（8.5%）、80例（12.4%）、121例（18.7%）。

2.2 两组基线资料比较 与非CIN组比较，CIN组年龄较高，合并高血压、糖尿病和入院时KillipⅢ/Ⅳ级比例、肌酐、MHR水平和造影剂使用剂量更高，左室射血分数（LVEF）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）使用比例、血红蛋白、肾小球滤过率（eGFR）、低密度脂蛋白、总胆固醇水平均较低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组其他指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）;住院期间、随访1、6个月，CIN组患者的MACE发生率分别为22.9%（16/70）、30.0%（21/70）、37.1%（26/70），均高于非CIN组的6.8%（39/577）、10.2%（59/577）、16.5%（95/577），比较差异均有统计学意义（字2=20.799、22.528、17.557，P<0.001）。见表1。

2.3 CIN的独立预测因素分析 多因素分析显示，校正CIN的其他危险因素后，MHR仍是CIN的独立危险因素（P<0.001），其余危险因素包括年龄、糖尿病、造影剂量和eGFR（P<0.05），见表2。ROC曲线分析显示，MHR预测CIN的最佳临界值为17.42，敏感性和特异性分别为65.7%和64.0%，曲线下面积达到0.70[95%CI（0.66，0.74），P<0.001]。

3 讨论

本研究结果显示，住院期间、随访1、6个月，CIN组患者的MACE发生率均高于非CIN组（P<0.001），提示CIN与住院期间，随访1、6个月的MACE增加有关，与既往研究已证实CIN与短期和长期死亡率增加密切相关的结果一致，该研究结果再一次强调了CIN对MACE发生的重要性[1]。因此，如何早期识别CIN高危患者，从而采取必要的干预措施减少CIN的发生，显得尤其重要。炎症在CIN的发生和发展阶段发挥重要作用，近期研究发现的新因素如血清尿酸水平、降钙素原、红细胞分布宽度和血小板与淋巴细胞比值升高也与CIN发生有关[8-11]。

循环单核细胞是各种促炎和促氧化因子的主要来源，其与内皮细胞和血小板相互作用会引发炎症、血栓形成和内皮功能障碍[12-13]。另一方面，HDL-C具有抗炎、抗氧化和抗血栓形成的作用[14]。MHR已被证明可预测ACS患者MACE的发生[5]。作为一种炎症标记物，MHR可以在术前非常容易获得，便于临床应用。本研究结果显示，校正CIN的其他危险因素后，入院MHR是CIN发生的独立预测因素（P<0.05）。最近的一项研究显示，MHR可作为STEMI患者发生CIN的危险因素，然而，该研究为回顾性设计，共纳入209例，而且CIN的发生率低（n=32）[15]，对于MHR预测CIN的作用需要进一步评估。本研究通过较大样本量分析得出，术前MHR检测可能有助于筛选CIN发生高风险患者，并采取保护性措施，如减少造影剂用量，从而减少CIN的发生。本研究中，MHR预测CIN的临界值具有中等敏感性和特异性，分别为66%和64%。而且本研究中，除MHR外，造影剂量、年龄、糖尿病和eGFR亦是CIN的独立危险因素（P<0.05），该研究结果与既往研究一致[1]。本研究中，CIN患者使用ACEI/ARB的情况较少，并且患者早期开始使用这些药物可能对CIN发生有保护作用，但是研究并未发现其是CIN发展的独立危险因素。

本研究亦存在一定局限性，首先，这是一项单中心研究;其次，CIN患者人数相对较少，这可能会限制所确定的独立危险因素数量，但是本研究发现的危险因素与既往研究相似;此外，MHR、低密度脂蛋白、总胆固醇水平和单核细胞计数可能随时间变化，因此，单次测量可能不会反映变化趋势。

综上所述，术前MHR是ACS患者PCI术后发生CIN的独立预测因素，MHR有助于早期识别CIN发生的高危ACS患者，可通过必要的干预措施减少CIN的发生。另外，MHR作为新的炎症标志物，可以在入院时容易获得，便于临床推广应用。

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（收稿日期：2018-06-25） （本文編辑：董悦）