七氟醚联合椎管内麻醉对止血带下老年手术患者应激反应影响的研究

高景斌 黄道礼 朱冠楠

【摘要】 目的：研究七氟醚联合椎管内麻醉对止血带下老年手术患者应激反应的影响。方法：选取2017年7月-2018年7月于本院接受止血带下手术的老年患者90例，利用随机数字法分为三组，根据麻醉方式的不同分为七氟醚组（S组，n=30），右美托咪定组（D组，n=30）对照组（C组，n=30），分析不同麻醉方式的麻醉效果。结果：三组患者不同时间点皮质醇水平比较，除T0外，其他时间点差异均有统计学意义（P<0.05）。除T0、T2时间点外，三组患者不同时间点SBP比较差异均有统计学意义（P<0.05）;三组患者不同时间点DBP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;除T0、T1时间点外，三组患者不同时间点心率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组患者手术时间、止血带使用时间以及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在止血带下对老年患者进行麻醉时，采取七氟醚联合椎管内麻醉方式能够获得更好的麻醉效果，有效抑制患者术中的应激反应，维持患者血流动力学的稳定，对患者的心率和心肌具有良好的控制与保护作用，患者在术后的苏醒较快，不良反应发生率较低，患者不易发生烦躁、呼吸抑制，恶心呕吐、心律失常等情况，是一種安全、有效的止血带下老年患者手术麻醉方式，值得临床推广。

【关键词】 七氟醚; 椎管内麻醉; 止血带下; 老年; 手术; 应激反应

【Abstract】 Objective：To study the effect of Sevoflurane combined with intraspinal anesthesia on the stress response of elderly patients undergoing surgery under hemostatic belt.Method：90 elderly patients in our hospital under the tourniquet surgery from July 2017 to July 2018 were selected，according to the random number table method they were divided into three groups，the Sevoflurane anesthesia group（group S，n=30），the right holder microphones set group（group D，n=30），the control group（group C，n=30），the different anesthesia narcotic effects were analysed.Result：The levels of cortisol in the three groups were significantly different at different time points except T0（P<0.05）.Except T0 and T2，there were significant differences in SBP at different time points among the three groups（P<0.05），and there was no significant difference in DBP at different time points among the three groups（P>0.05）.There were significant difference in heart rate among the three groups at different time points except T0 and T1（P<0.05）.Compared the operation time，tourniquet use time，and the incidence of adverse reactions of three groups，there were no significant difference（P>0.05）.Conclusion：For elderly patients with anesthesia under tourniquet，adopt the mode of Sevoflurane combined spinal canal anesthesia can obtain better anesthetic effect，effectively restrain stress reaction in patients，to maintain hemodynamic stability of patients，the patients heart rate and myocardial has good control and protection，in patients with postoperative wake up faster，lower incidence of adverse reactions，patients are less prone to irritability，respiratory depression，nausea and vomiting，arrhythmia and other conditions，it is a safe and effective way of elderly patients with surgical anesthesia under tourniquet，has high clinical value.

【Key words】 Sevoflurane; Intraspinal anesthesia; Under the tourniquet; Old age; Surgery; Stress response

First-authors address：Shaoguan First Peoples Hospital of Guangdong Province，Shaoguan 512000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.018

应激反应指身体受多种因素影响导致的非特异性全身反应，不但包括生理方面的应激反应，而且包括心理方面的应激反应。人体在受到外界较为强烈的刺激时，神经内分泌会出现一系列的变化，比如交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加等，这一系列反应的目的是提升机体对于强烈刺激的抵抗能力[1]。临床上有很多老年患者需要接受手术治疗，手术过程中需要对患者进行麻醉和维持麻醉，麻醉期导致的应激反应与围手术期的稳定机制具有较大的关联性，如果不采取措施稳定患者的身体机制，可能会对患者的机体带来比较严重的危害[2]。为了研究七氟醚联合椎管内麻醉对止血带下老年手术患者应激反应的影响，选取2017年7月-2018年7月于本院接受止血带下手术的老年患者90例，采取不同方式对患者进行麻醉，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院骨科2017年7月-2018年7月收治的择期行下肢手术的患者共90例，男49例，女41例，年龄≥65岁，ASAⅠ或Ⅱ级，术前心功能I～Ⅱ级，EF>50%，无风湿活动，体重指数（BMI）<30 kg/m2，均为汉族，彼此间无亲缘关系。采用随机数字表法将患者分为三组，每组各30例。纳入标准：所有患者均为年龄在55岁以上的老年患者，对患者进行血常规、心电图检查均为正常，未合并其他重大疾病。排除标准：术前1周有激素应用史的患者;肝、肺、肾功能不正常的患者;不能够耐受椎管内麻醉术的患者，存在未控制的高血压、糖尿病、神经系统及精神障碍等疾病的患者;术中止血带使用时间<45 min或>120 min的患者。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者均同意接受本次研究，签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前常规禁食、禁饮，进入手术室后，快速开放外周静脉通路，监测患者的无创血压（NIBP）、心率（HR）、心电图（ECG）以及脉搏血氧饱和度（SpO2）等[3]。患者取侧卧位，选择L3～4间隙作为穿刺点，行腰-硬联合阻滞麻醉（CSEA），见脑脊液后注入0.5%罗哌卡因（AstrazenecaS.P.A，批号FF438）2 mL，并在硬膜外腔向上置管3.5 cm妥善固定，调节麻醉平面在T8～10以下[4]。在对患者进行手术过程中，要对患者的具体情况进行仔细观察，根据患者的麻醉情况经硬膜外导管给予2%利多卡因（北京紫光制药有限公司，批准文号：国药准字H20063466）及0.5%罗哌卡因。术中输液速度6～8 mL/（kg·h），腰麻后使用胶体液10 mL/kg预防低血压。平均动脉压低于70 mm Hg，快速给予液体100～200 mL，如果血压仍继续降低或低于基础值25%，静脉给予麻黄碱（宜昌人福药业有限公司，批号080413）5～10 mg，心率（HR）<55 次/min时给予阿托品（浙江仙据制药股份有限公司，批号H20063122）0.25 mg静脉注射，必要时重复。松止血带前15 min快速输入胶体液200 mL[5-6]。止血带充气前15 min且第一次抽血完成后，S组患者采用面罩半开放吸入七氟醚（丸石制药株式会社，批号8131）维持镇静，调整挥发罐至呼气末七氟醚浓度1.3%～2%至术毕;D组静脉给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248）负荷剂量0.5 μg/kg（注射时间为10 min），10 min后改为维持剂量0.4 μg/（kg·h）至术毕;C组患者则面罩吸纯氧至术毕，三组氧流量均为2 L/min，并维持术中SpO2≥95%。患肢向近心端驱血后在大腿中上1/3处上止血带，压力设置为术前收缩压加100 mm Hg，设定时间为60 min。手术主要操作步骤结束或止血带充气时程达60 min时放气，放气15 min后再予充气。

1.3 检测指标 所有患者使用相同型号的监护仪，分别于腰-硬联合麻醉后（T0）、止血带充气前（T1）、充气后即刻（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、40 min（T6）、50 min（T7）、60 min（T8）及松止血带前（T9）、松止血带后1 min（T10）、5 min（T11）、10 min（T12）记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及抽外周静脉血检查皮质醇（cortisol，Cor）含量，皮质醇含量由医院检验科检测。同时观察烦躁、呼吸抑制，恶心呕吐、寒战、心律失常等不良反应的发生。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，计量资料采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 七氟醚组（S组）男18例，女12例;年龄59～78岁，平均（67.2±1.2）岁;胫、腓骨骨折18例，股骨骨折9例，足跖趾骨骨折3例。右美托咪定组（D组）男16例，女14例;年龄57～79岁，平均（67.5±1.3）岁;胫、腓骨骨折14例，股骨骨折11例，足跖趾骨骨折5例。对照组（C组）男17例，女13例;年龄60～79岁，平均（67.7±1.4）岁;胫、腓骨骨折16例，股骨骨折10例，足跖趾骨骨折4例。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组患者不同时间点皮质醇水平比较 三组患者不同时间点皮质醇水平比较，除T0外，其他时间点比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 三组患者不同时间点SBP、DBP、心率比较 除T0、T2时间点外，三组患者不同时间点SBP比较差异均有统计学意义（P<0.05）;三组患者不同时间点DBP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;除T0、T1时间点外，三组患者不同时间点心率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2～4。

2.4 三组手术时间、止血带使用时间以及不良反应发生情况比较 三组患者手术时间、止血带使用时间以及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

止血带在肢体手术中的应用非常广泛，使用止血带的主要目的是限制患者血液的流动，减少患者手术的出血量。年轻患者在接受止血带手术时，血流动力学变化较小，但是老年患者由于身体条件差，很多都不能够耐受止血带手术[6-7]。研究发现，虽然合理使用止血带可以减轻止血带不良反应，但仍然能引起止血带应激反应，血中皮质醇及胰高血糖素在止血带充气后升高明显[8]。有研究表明，全麻下患者发生止血带相关高血压率高达67%，交感神经系统的兴奋是重要原因[9]。

七氟醚是一种新型吸入麻醉剂，麻醉效果较好，能够比较安全的用于成人患者的全身麻醉诱导[10-11]。与使用异丙酚对患者进行麻醉相比，七氟醚麻醉对患者舒张压和颈总动脉血流的影响更加轻微[12-13]。并且使用七氟醚对患者进行麻醉能够显著改善患者围手术期的心肌灌注情况，对患者的心率影响较小，患者术后的疼痛感也比较低[14]。使用七氟醚对患者进行麻醉诱导时，患者气道耐受性好，气道并发症发生率非常低[15]。可见七氟醚具有低刺激性，麻醉过程起效快、苏醒迅速、对循环系统抑制轻等特点，很适合用于老年患者的麻醉[16]。

人体在受到创伤之后，会出现一系列的交感神经-肾上腺髓质系统反应，使患者出现一系列的激素分泌异常情况，比如患者的儿茶酚胺分泌量上升、心跳加快、血压上升、皮质醇分泌水平上升等，尤其是老年患者接受手术时的应激反应更加强烈[17-18]。本次研究结果显示，S组患者皮质醇水平在T1时间点低于T0，并且在T1～T12时间点均低于D组和C组，这说明采取七氟醚联合椎管内麻醉能够有效降低患者的皮质醇水平[19]。S组患者应激反应最为强烈的时期为止血带充气前，C组患者在整个手术期间都表现出比较强烈的应激反应，这说明采取七氟醚联合椎管内麻醉对患者所造成的应激反应更小。S组患者T1时的SBP、DBP低于T0，可见七氟醚联合椎管内麻醉对患者进行止血带充气前，患者的血压会出现下降，但是充气之后患者的血压明显回升，并且与麻醉前的基础值差异不大，由此可见，七氟醚联合椎管内麻醉能够抑制患者的心血管反应，促进患者血流动力学的平稳[20]。S组患者T1时的心率低于T0，说明七氟醚联合椎管内麻醉能够降低患者的心率，能够对患者的心肌功能进行有效保护。S组与D组相比，D组能减少止血带引起的高血壓，但同时能加重松止血带后的血压下降，S组患者血流动力学相对平稳。三组患者在手术时间、止血带使用时间以及不良反应发生率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），这说明在止血带下对老年患者进行麻醉时，采取七氟醚联合椎管内麻醉方式能够获得更好的麻醉效果，有效抑制患者术中的应激反应，维持患者血流动力学的稳定，对患者的心率和心肌具有良好的控制与保护作用，患者在术后的苏醒较快，不良反应发生率较低，是一种安全、有效的止血带下老年患者手术麻醉方式，具有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2018-08-13） （本文编辑：周亚杰）