丙泊酚与右美托咪定对机械通气患者镇静效果的比较研究

高宁 高文阔

【摘要】 目的：探討丙泊酚与右美托咪定对机械通气患者的镇静效果。方法：回顾性分析2012年7月-2017年7月在本院重症医学科住院且行机械通气治疗需要镇静的100例患者的临床资料。根据镇静剂的不同分为丙泊酚组（50例）、右美托咪定组（50例）。两组患者分别给予负荷量，之后微量注射泵泵入，采用Ramsay镇静评分，镇静深度2～4级，每2小时评估1次。观察各组患者镇静用药前后生命体征及潮气量变化，记录镇静剂的应用时间及机械通气的应用时间。结果：两组患者用药2 h后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、潮气量（VT）均较用药前显著降低（P<0.05）;但用药2 h后两组上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;右美托咪定组用药前后的呼吸频率（RR）比较，差异无统计学意义（P>0.05）;丙泊酚组用药2 h后的RR明显低于用药前，差异有统计学意义（P<0.05）。用药2 h后，两组动脉血氧分压（PaO2）、RR比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。右美托咪定组的镇静剂持续应用时间、机械通气时间均短于丙泊酚组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：丙泊酚和右美托咪定应用于机械通气患者，均可有效镇静，提高PaO2。两种镇静剂对呼吸、循环都有影响，但是右美托咪定对呼吸影响小，对循环的抑制同丙泊酚比较无差异，且能明显提高动脉血氧分压，缩短镇静剂持续应用时间和机械通气时间。

【关键词】 丙泊酚; 右美托咪定; 机械通气; 镇静效果

【Abstract】 Objective：To investigate the sedative effect of Propofol and Dexmedetomidine on patients with mechanical ventilation.Method：The clinical data of 100 patients admitted to the ICU department of our hospital from July 2012 to July 2017 who were treated with mechanical ventilation and required sedation were retrospectively analyzed.Patients were divided into Propofol group（50 cases）and Dexmedetomidine group（50 cases）according to different sedatives.Patients in the two groups were given loads respectively and then pumped into the microsyringe pump，Ramsay sedation score was used，sedation depth was 2-4 grade，and the sedation was evaluated every 2 hours.The changes of vital signs and tidal volume before and after analgesics were observed，the application time of analgesics and mechanical ventilation were recorded.Result：After 2 h of treatment，systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），heart rate（HR），and tidal volume（VT）of patients in the two groups were significantly reduced（P<0.05）;however，after 2 h of treatment，there were no significant differences in the above indicators between the two groups（P>0.05）;there was no significant difference in respiratory rate（RR）between the Dexmedetomidine group before and after treatment（P>0.05）;the RR of Propofol group after 2 h was significantly lower than that before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 h of treatment，the arterial partial oxygen pressure（PaO2）and RR of the two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The duration of sedative use and mechanical ventilation time in the Dexmedetomidine group was shorter than that in the Propofol group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Propofol and Dexmedetomidine applied in the patients with mechanical ventilation，can effective sedation，increase PaO2.Two depressants have influence on respiratory cycle，however，the Dexmedetomidine for breathing impact of small，compared with Propofol without the restraint of the circulation differences，and can significantly improve arterial blood oxygen partial pressure，shorten the depressant used mechanical ventilation time and duration.

【Key words】 Propofol; Dexmedetomidine; Mechanical ventilation; Sedation effect

First-authors address：Rushan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Rushan 264500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.010

重症患者在机械通气时，要求呼吸机与患者的自主呼吸基本或完全协调，如果两者不协调或者对抗，患者会感到严重焦虑、呼吸困难或烦躁;影响机械通气的效果，延长住院时间;加重循环负荷，临床上发生心肌缺血、低血压及各种心律失常;增加呼吸功消耗，导致呼吸肌疲劳，不易脱机。重症患者本身存在严重基础疾病或者多系复合伤、严重外伤、重大手术之后，患者焦虑、烦躁、疼痛、各种仪器响音、加之约束带约束常常导致患者人机对抗，氧耗量增加，给患者带来很大的痛苦。临床上对机械通气的患者，如何保证及时通气，早日脱机，如何保证机械通气的有效性、舒适性、依从性是镇静治疗的主要目的也是安全通气的主要措施[1]。镇静药物种类繁多，最常见的药物分为苯二氮类和非苯二氮类，前者包括地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮等，后者包括丙泊酚、右美托咪定等。临床上多采用作用时间短，在体内不易蓄积的镇静药物。在应用镇静剂时，准确调整剂量，获得最佳生物利用度。丙泊酚和右美托咪定作用时间均短，镇静迅速，不易蓄积，本研究回顾性分析本院100例接受机械通气患者的临床镇静情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年7月-2017年7月在本院重症医学科住院且行机械通气治疗需要镇静的100例患者的临床资料。纳入标准：（1）行机械通气前符合呼吸衰竭诊断标准;（2）患者机械通气前不耐受气管插管，需要镇静处理;（3）年龄在20～88岁。排除标准：（1）排除脑死亡、心肺复苏术后、溺水、电击伤、药物中毒、癫痫、各种癌症晚期、无自主呼吸、入院后应用机械通气前已经使用镇静剂及镇痛剂的患者;（2）治疗途中患者死亡。其中男52例，女48例;年龄20～88岁，平均（54.74±16.40）岁。基础疾病：重症肺炎14例，慢性阻塞性肺疾病12例，支气管哮喘10例，心血管疾病12例，脑血管疾病10例，严重多发伤、复合伤9例，脓毒症8例，重大外科手术后12例，腹部疾病9例，其他4例。根据两种镇静剂不同分为丙泊酚组（50例）、右美托咪定组（50例）。本研究符合医学伦理学。

1.2 给药方法 两组患者在积极治疗原发病的基础上建立人工气道进行呼吸机辅助呼吸，同时分别予以两种镇静剂治疗。丙泊酚组：先静脉注射丙泊酚注射液（商品名：静安，生产厂家：北京费森尤斯卡比医药公司，批准文号：国药准字J20080023）0.8～1.0 mg/kg，1 min内完成，减轻血流动力学影响，继而微量注射泵持续泵入丙泊酚0.6～2.0 mg/（kg·h）。右美托咪定组：右美托咪定注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药公司，批准文号：国药准字H20090248），先配成4 μg/mL浓度以1 μg/kg剂量缓慢静注，输注时间超过10 min。然后本品加入48 mL 0.9%氯化钠注射液（生产厂家：山东科伦药业有限公司，批准文号：国药准字H20013026）中形成总的50 mL溶液，轻轻摇动使均匀混合。继而微量注射泵持续泵入0.2～0.4 μg/（kg·h）。

1.3 观察指标 采用迈瑞多功能监护仪监测心率（HR）、自主呼吸频率（RR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），动脉血气分析仪测定动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2），迈瑞SV300呼吸机监测自主呼吸潮气量（VT）。记录患者应用呼吸机时镇静剂持续使用时间、机械通气时间及用药前和用药2 h时的HR、RR、SBP、DBP、PaO2、VT。

1.4 镇静效果评估标准 采用Ramsay镇静分级评估镇静效果。1级：患者焦虑，躁动不安;2级：患者合作，清醒安静;3级：患者仅对指令有反应;4级：患者入睡，轻叩眉间，反应敏捷;5级：患者入睡，轻叩眉间，反应迟钝;6级：患者呈深睡眠或麻醉状态。理想镇静分级2～4级，镇静开始后每2小时评估1次，及时根据患者的镇静评级调整镇静剂的剂量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、HR、RR、PaO2、PaCO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者用药前后观察指标变化比较 用药2 h后，两组患者HR、SBP、DBP、VT均较用药前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;右美托咪定组用药前后RR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;丙泊酚组用药后2 h的RR低于用药前，差异有统计学意义（P<0.05）。用药后2 h，两组PaO2较用药前均明显升高（P<0.05）;两组HR、SBP、DBP、VT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组PaO2、RR比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者镇静效果比较 右美托咪定组的镇静剂持续应用时间、机械通气时间均短于丙泊酚组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

美国2013年发布的ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄治疗临床实施指南，强烈提出应通过调节剂量使机械通气患者保持浅镇静以避免过深的镇静状态（1B级推荐）[2];因苯二氮类药物可增加谵妄发生、延长机械通气而间接增加ICU获得性肌病（ICU-AW）的发生风险，推荐使用非苯二氮类镇静剂，如丙泊酚或右美托咪啶[2]。但应保持适度镇静，镇静过深是死亡的獨立危险因素[3]。有效的镇静改善机械通气患者的舒适性、降低患者的氧耗，镇静治疗已成为ICU治疗的重要组成部分[4-6]。不适当镇静可能引起呼吸机相关性肺炎（VAP）、创伤后应激紊乱、认知功能障碍等不良反应[7-8]。镇静药物常见的不良反应有：呼吸抑制、循环抑制、呼吸道梗阻、窒息、心律失常、心肌缺血、胃肠道功能障碍、获得性肌病等，因此应用镇静剂的患者需要常规监测和镇静监测。在制定镇静方案的时候应个体化，同时及时有效的镇静深度评估是镇静的根本措施[9]。美国ICU中右美托咪定大量应用于机械通气辅助呼吸患者撤机后的序惯性治疗中，并有一定效果，右美托咪定不会增加机械通气的通气时间、降低血氧饱和度等并发症，并且在撤机前应用有利于降低气管插管过程中出现的气道-循环反射作用，可以降低气道反应性，降低气道压力[10]。

丙泊酚是目前临床上用于麻醉及危重患者镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。它具有起效快、苏醒快且功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点。丙泊酚中枢抑制作用时，还具有降低脑耗氧量、降低颅内、抗惊厥、抗炎症、抗氧化、支气管舒张特性，对心脏窦房结和房室结无明显影响，其缺点是对循环、呼吸、中枢均有抑制作用，产生肌肉抽搐，容易导致代谢紊乱。有研究指出，丙泊酚能抑制循环，导致收缩压和舒张压降低，心率减慢[11-13]，右美托咪啶为高选择性α2受体激动剂，作用于中枢神经系统蓝斑部位，抑制去甲肾上腺素分泌从而发挥镇静和镇痛作用。经肝脏代谢，肝功不全患者其半衰期会延长。作用迅速，半衰期短，约6 min，对呼吸干扰小，对患者有顺行性遗忘的特点，发生谵妄的比例低，静注快速推注可出现低血压、高血压、心动过缓和窦性停搏。低血压和抗交感作用有关，高血压的发生和药物与外周血管平滑肌α2β受体作用有关。因其兼具镇静与镇痛双重作用，对呼吸抑制作用弱，安全性较高。常用负荷剂量为1 μg/kg，维持剂量为0.2～0.7 μg/（kg·h）。王贵强等[14]指出右美托咪定与丙泊酚治疗老年术后谵妄均有效，但在减少副作用方面，右美托咪定具有明显优势，是一种较为理想的ICU治疗谵妄的药物。缺点是：有时影响循环、心率，导致心率减慢，血压降低。Yildiz等[15]证实右美托咪定对内外科重症患者都有有效的镇静，不抑制呼吸功能，血流动力学稳定。闫莉等[16]指出右美托咪定对经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）患者具有明显的镇静作用，能够有效抑制中枢血压，避免呼吸抑制。右美托咪定的不良反应表现在循环系统，临床上可能会遇到血压降低、心动过缓以及窦性停搏等。有些患者会出现暂时的血压升高，但是对血压、心率的影响一般在负荷剂量时发生，在微量泵泵入的时候，剂量较小，其对循环系统的不良反应就不明显[17]。右美托咪定对循环的影响有正性和负性两方面[18]，在严重心功能不全，心功能分级为Ⅳ级时在应用右美托咪定时应谨慎，严格剂量及应用方法，避免心源性疾病的发生[19]。

本研究发现，丙泊酚、右美托咪定镇静用药2 h后患者的HR、SBP、DBP、VT均较用药前明显降低（P<0.05），但两组上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），右美托咪定组用药前后RR比较，差异无统计学意义（P>0.05），丙泊酚组用药2 h后RR明显低于用药前（P<0.05），两组用药2 h后PaO2、RR比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究也证实应用丙泊酚、右美托咪定后收缩压、舒张压、心率降低。右美托咪定对血压和心率的抑制作用较丙泊酚不明显。有研究显示，丙泊酚导致的低血压发生率高达17%，且呈剂量相关性，尤其在高龄患者中影响更明显[20]。也有研究显示右美托咪定对循环的影响大，容易发生低血压及心率减慢[21]。本研究发现，两组应用后对循环均有影响，导致血压下降，但在本研究中随时调整剂量，严密监测生命体征及时评估镇静评分，没有导致临床不良反应的发生。两组应用时把握好剂量、做到2 h评估，两组对血压、心率的影响无显著差异，但是右美托咪定对RR的抑制性不明顯，右美托咪定组的镇静剂持续使用时间、呼吸机应用时间均短于丙泊酚组（P<0.05）。程文涛等[22]指出右美托咪定在ICU机械通气患者中有较好的镇静效果，临床应进一步推广使用，本研究也同时发现右美托咪定较丙泊酚能明显缩短镇静剂使用时间，使机械通气患者及早撤机，镇静效果明显，临床疗效理想。

综上所述，丙泊酚、右美托咪定用于重症医学中机械通气患者均能有效镇静，丙泊酚、右美托咪定对血压、心率、潮气量均有影响，右美托咪定较丙泊酚组对潮气量、心率、血压的影响均较丙泊酚不明显;皆能有效提升氧分压，但右美托咪定对呼吸频率的影响小，和丙泊酚比较能更理想更有效提升动脉血氧分压，缩短镇静剂应用时间以及机械通气时间，2018年成人镇静镇痛指南中指出右美托咪定通过拮抗中枢和外周儿茶酚胺的作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间。本研究病例少，样本具有局限性，两种镇静剂没有具体量化，医护人员对于镇静深度的识别也有所不同，患者的基础疾病也不相同，同时对患者的谵妄没有进一步评判，还需进一步系统多中心研究。

参考文献

[1]刘京涛，马朋林.重症医学科内镇痛和镇静治疗的安全性[J].中华内科杂志，2011，50（10）：812-814.

[2] Barr J，Fraser G L，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[3] Shehabi Y，Chan L，Kadiman S，et al.Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults：a prospective longitudinal multicentre cohort study[J].Intensive Care Med，2013，39（5）：910-918.

[4] Puntillo K A，Max A，Timsit J F，et al.Determinants of procedural pain intensity in the intensive care uni[J].Am J Respir Crit Care Med，2014，189（1）：39-47.

[5]徐安忆，洪广亮，赵光举，等.丙泊酚与咪达唑仑对急诊危重病 机械通气患者镇静效果的比较研究[J].中华危重病急救医学，2013，25（6）：356-359.

[6]中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会.重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识[J].中华危重病急救医学，2013，25（7）：387-393.

[7]卢院华，陈志，杨春丽.右美托咪定与咪达唑仑和丙泊酚镇静对重症患者预后影响的Meta分析[J].中国中西医结合急救杂志，2013，20（2）：99-104.

[8]章向成，臧奎，郭世光，等.布托啡诺联合咪达唑仑对危重病机械通气患者镇静镇痛效果的分析[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（2）：157-159.

[9]郑东.不同剂量右美托咪定用于全麻苏醒期躁动效果比较[J].医药前沿，2014，4（15）：39-42.

[10]徐美英，吴德华，张晓峰，等.右美托咪定在胸外科手术患者中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（11）：1059-1061.

[11]黄彩纷，鲍雪丹，尚彩花.咪达唑仑与丙泊酚用于ICU机械通气镇静治疗的效果及护理体会[J].当代医药论丛，2013，11（7）：271-272.

[12]王建义，孙凤莲.咪达唑仑丙泊酚序贯镇静用于气管插管患者呼吸机支持观察[J].中国药物与临床，2016，16（7）：1064-1065.

[13]姜凯丽.咪达唑仑与丙泊酚进行镇静镇痛治疗机械通气重症患者的临床疗效分析[J].中国民康医学，2016，28（12）：20-21.

[14]王贵强，袁灵，卫茂华，等.右美托咪定与丙泊酚用于老年患者术后谵妄治疗的比较研究[J].海南医学，2014，25（18）：2690-2692.

[15] Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effece of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation ：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirement[J].Drug R D，2006，7（1）：43-52.

[16]閆莉，王荣国，王凯，等.右美托咪定对ERCP患者血流动力学的影响[J].医学临床研究，2016，33（12）：2473-2476.

[17]王道伟，王芬梅，韩艳敏，等.右美托咪定对心肌梗死围PCI手术期临床镇静疗效观察[J].临床合理用药杂志，2014，7（28）：24-25.

[18] Zhuang M，Ming P，Lin H，et al.Effect of dexmedetomidine on the hemodynamics and effect-site concentration of etomidate given by target-controlled infusion[J].Chinese Journal of New Drugs，2014，23（10）：1166-1167.

[19]姜淑云，许红阳，金科，等.右美托咪定在心脏术后镇静、镇痛中的应用[J].江苏医药，2014，40（6）：688-690.

[20]温翔宇，王莉.丙泊酚麻醉期间引起机体低血压的可能机制[J].上海医学，2010，33（10）：959-961.

[21]叶八宁，王金龙，施贤清，等.右美托咪定联合舒芬太尼用于术后重症患者的镇静效果分析[J].医药前沿，2016，6（16）：239-241.

[22]程文涛，周智慧.右美托咪定对ICU机械通气患者镇静效果的观察研究[J].中国医学工程，2015，23（1）：173.

（收稿日期：2018-05-23） （本文编辑：张爽）