多寐病的体质辨证与治疗*

崔远武

（天津中医药大学第二附属医院治未病中心，天津 300250）

多寐之名，始见于清代沈金鳌著的《杂病源流犀烛》，但早在《黄帝内经》中就已经有“多卧”“嗜卧”的记载。多寐一般是指不分昼夜，时时入睡，呼之即醒，醒后复睡的病症，不同于现代医学中的尿毒症、甲状腺机能减退、肝功能衰竭和脑部病变（脑肿瘤和脑血管意外）等严重疾病过程中出现的伴有意识障碍的睡眠过多。根据其临床症状特点，西医睡眠障碍中发作性睡病和多寐比较接近，患者多于儿童或青年期起病，西医治疗主要采用中枢神经兴奋剂及抗抑郁剂，疗效欠佳，且不良反应突出。笔者在治疗多寐临床实践中重视患者体质特征进行辨证论治，现不揣简陋，将运用体质辨证治疗多寐验案陈述如下，以就教于同道。

1 典型病例

1.1 案例1 患者男性，25岁，学生，2013年9月16日就诊，主诉：嗜睡14 a。嗜睡中午以后明显，上课常常伏案而睡，呼唤后可醒，醒后又睡；自诉初中上学打扫卫生时从楼梯坠落，事后性格开始变得内向，胆小怕事，注意力集中困难，形体消瘦，面色白，容易疲乏，时有头晕头痛，在受凉或体力劳动后尤甚，偶有气短胸闷，大便溏，小便清。舌质淡，苔白，双脉沉涩。中医诊断：多寐证；西医诊断：睡眠障碍。理：中气不足，清阳下陷证；法：补中益气，升阳举陷；方：补中益气丸变汤剂化裁；药：生黄芪24 g，白术 12 g，升麻 3 g，柴胡 12 g，当归 12 g，党参 10 g，炙甘草 6 g，黄精 15 g，淫羊藿12 g，蔓荆子 12 g，5剂，每日1剂，水煎服，每日分2次服。5剂后，头晕头痛疲乏好转，上课伏案而睡情况好转，但还有课间睡着情况，余症同前。在原方基础上加葛根20 g，嘱其守方再服10剂，10剂后头晕头痛已无，但仍不耐强体力运动，嘱其补中益气汤改丸剂长期服用，随访2 a已无贪睡情况，精力已如常。

按：根据中华中医药学会颁布气虚质人群的总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征；形体特征：肌肉松软不实。常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。心理特征：性格内向，不喜冒险。发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢[1]。本例患者就诊时自诉初中打扫卫生时从楼梯坠落，考虑楼梯坠落受到惊吓，所谓“恐则气下”，形成中气下陷的病机特点，其后性格变内向，胆小怕事，注意力集中困难，形体消瘦，面色白，容易疲乏，时有头晕头痛的特点反映出气虚体质的特点。根据其气虚体质的特点予补中益气，升阳举陷的补中益气汤加减治疗，其中黄精补肾益精，健脾益气；淫羊藿补肾壮阳，适调惊恐散乱之肾气，方药中鹄故取得较好疗效。

1.2 案例2 患者女性，39岁，公司主管，2014年5月12日就诊，主诉：嗜睡30余年。自诉记事起便出现嗜睡情况（一天大部分时间都在睡），现每日早晨到单位就瞌睡，不可抗拒，近5 a加重，为工作需要单位委派同事必要时专门叫醒，睡觉几乎都是离奇梦境，醒后0．5 h出现幻觉；面部发油，容易疲乏，自觉头昏沉，喉中有痰，平时脾气急躁，口中发黏，口苦，饮食欠佳，容易长痤疮和口腔溃疡，大便溏，小便黄。月经正常，白带呈黄稠状，量多，舌质红，苔中部黄厚腻，双脉滑。中医诊断：多寐证；西医诊断：睡眠障碍。理：湿热困阻；法：利湿化浊，清热解毒；方：甘露消毒丹化裁；药：白蔻仁6 g，藿香9 g，川木通 9 g，滑石 12 g，茵陈蒿 12 g，石菖蒲 10 g，浙贝母 10 g，连翘 15 g，黄芩 9 g，薄荷 10 g（后下），射干10 g，7剂，每日1剂，水煎服，每日分2次服。嘱忌辛辣寒凉肥腻。7剂后，精力好转，瞌睡次数减少，离奇梦境减少，醒后幻觉消失，脾气好转。原方加郁金12 g嘱其守方再服14剂，服药后不再到单位睡觉，工作时间内无需专人唤醒，精力大大提升，舌苔已经接近正常。嘱其保持清淡饮食，忌辛热油腻之品，随访2 a状况良好。

按：湿热体质人群总体特征：湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。形体特征：形体中等或偏瘦。常见表现：面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。心理特征：容易心烦气躁。发病倾向：易患疮疖、黄疸、热淋等病。对外界环境适应能力：对夏末秋初湿热气候、湿重或气温偏高环境较难适应[1]。本例患者虽以多寐为主诉，但其脉证显然是湿热困阻三焦的特点；其湿热之证由来已久，以利湿化浊，清热解毒的甘露消毒丹化裁后大有起色，表明湿热体质虽然淹缠，但只要辨证与遣方用药精准，加上平时注重饮食调摄，治疗效果是肯定的。

1.3 案例3 患者女性，32岁，售货员，2015年6月15日就诊，主诉：嗜睡伴随身体燥热20余年，其母叙述自出生以来就有嗜睡、贪凉的习惯（其母诉妊娠时腰部曾受伤，阴道流血，险些造成流产），近3年白天不可抗拒睡眠频发，白天不自主睡眠发作5～6次。上半身觉得燥热，汗出明显，冬天仅着薄外套，四月乍暖还寒时便在家开空调使用凉风。形体肥胖，面色暗红，烦躁易怒，时有胸闷疼痛，闷热天气尤甚，记忆力差，全身皮肤干燥，下肢肌肤甲错，入秋后皮肤表皮片状脱落。月经色暗，量少有褐色血块，舌质暗，舌尖点状瘀点，双脉弦。中医诊断：多寐；西医诊断：睡眠障碍。理：气机不畅，瘀血阻滞证；法：活血化瘀，行气止痛；方：血府逐瘀汤化裁；药：生地15 g，桃仁 9 g，红花 9 g，枳壳 12 g，柴胡9 g，川芎10 g，桔梗 10 g，川牛膝 15 g，当归 12 g，炙甘草 10 g，地骨皮 12 g，赤、白芍各 12 g，5 剂，每日1剂，水煎服，每日分2次服。嘱忌辛辣寒凉肥腻食物。5剂后，身体觉得轻松很多，白天非正常睡眠减到3～4次，胸闷未再出现，情绪烦躁明显好转，燥热感减轻一半，余症同前。2诊效不更方，嘱其守方再服14剂。3诊面色接近正常，已无燥热感，睡眠已正常，舌部仍有瘀点。嘱其适当进行肢体功能锻炼，改血府逐瘀胶囊服用近两月。告知2016年冬天已着羽绒服，四月初不再使用空调，记忆力明显好转，随访3 a状况良好。

按：血瘀体质人群总体特征：血行不畅，以肤色晦暗、舌质紫暗等为主要特征。形体特征：胖瘦均见。常见表现：肤色晦暗、色素沉着，容易出现瘀斑，口唇暗淡，舌暗或有瘀点，舌下络脉紫暗或增粗，脉涩。心理特征：易烦，健忘。发病倾向：易患癥瘕及痛证、血证等。对外界环境适应能力：不耐受寒邪[1]。本例患者以嗜睡伴随身体燥热为特点，气血运行失调故出现上半身觉得燥热，汗出明显，胸闷疼痛，闷热天气尤甚；气血不畅，肌肤失养则面色暗红，全身皮肤干燥，下肢肌肤甲错，入秋后皮肤表皮片状脱落；瘀热侵扰神志则见烦躁易怒、嗜睡、贪凉、记忆力很不好，结合月经色暗，量少有褐色血块，舌质暗，舌尖点状瘀点，双脉弦等一些症状可知其病机为气机不畅，瘀血阻滞。要治疗她的多寐必须改变这种血瘀体质，因此予活血化瘀，行气止痛的血府逐瘀汤来治疗，加入当归、白芍以养血活血，地骨皮和赤芍以凉血活血，服汤剂不到3周结合后期丸药，多年燥热体质和嗜睡怪病竟得霍然而解。

1.4 案例4 患者女性，29岁，财务工作，2013年3月16日就诊，主诉：嗜睡17年，自诉初一时发现自己特别爱睡，上课、看电视、坐车时均可睡着，现白天要睡4～5次，偶有发作性双腿瘫软无力，曾猝倒3次，睡眠中常有肢体不自主抽动，形体黑瘦，容易疲乏，口干口苦明显，寐差，梦语较多，夜间1～2点易醒，醒后难再入睡，腰以上怕热，腰以下畏寒怕冷，四肢欠温，舌淡苔白滑，脉沉迟无力。辅助检查：头核磁共振成像（MRI）未见异常；多导睡眠监测报告示快速动眼睡眠潜伏期缩短。曾在北京某三甲医院诊断为：发作性睡病。中医诊断：多寐；西医诊断：睡眠障碍。理：寒热错杂证；法：温脏清热，扶正驱邪；方：乌梅丸改汤剂化裁；药：乌梅24 g，黄连6 g，细辛 3 g，干姜 12 g，当归12 g，黄柏 10 g，桂枝 10 g，附子 10 g（先煎），川椒 9 g，炙甘草 10 g，3 剂，每日1剂，水煎服，每日分2次服。嘱忌辛辣寒凉肥腻。3剂后，上热下寒情况减轻，下半身开始变温，精力好转，夜间不再醒来，瞌睡时间减少，余症同前。嘱其守方再服14剂。再诊患者看电视、坐车、上班时未再出现瞌睡情况。嘱其加强身体锻炼。随访2 a睡眠情况良好。

按：此例患者体质特点不能归于目前中华中医药学会颁布的常见9种体质类型，其整体特征是寒热错杂，多数人常表现既怕凉，又怕热的特点或出现上热下寒特点（上半身热，下半身凉），身体易疲乏，精神时而亢奋，时而不振，易出汗；面色偏暗黄，易口干，口苦，夜间常常口干醒，易出现口腔溃疡，易出现昏厥或头痛，易出现身体抽动或肌肉痉挛情况；或有便秘或不成形，寐差，常在夜间1到2点醒过来，舌干红，脉沉无力，形体偏瘦，外界环境适应能力较差，性格敏感，情绪易激惹。本例患者多寐病机关键在于寒热错杂，气机逆乱造成厥阴肝寒，相火偏旺。由于厥阴肝寒，四肢经脉不能温养则四肢厥冷，脉沉迟无力；寒热错杂，气机运行失常则见上热下寒症状；厥阴风动，气机逆乱则会出现猝倒，睡眠中常有肢体不自主抽动。针对其病因病机予温脏清火，扶正驱邪的乌梅丸加减治疗取得良好治疗效果。

2 讨论

体质是指在人的生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上，在其生长发育和衰老过程中逐渐形成的与自然、社会环境相适应的形态、心理及生理功能上相对稳定的特征[2]。

体质在生理层面可表现为个体机能、代谢以及对外界刺激反应等多方面的个体差异，而在病理上则可显示出对疾病传变转归中的某种倾向性。上述多寐案例除多寐症状外其他证候特点则各不相同；造成证候差异根本原因是患者体质的差异，多寐患者一般病程较长，而人体体质的形成也需要一个较长的过程，笔者正是根据体质的差异采取同病异治方法调理患者的偏颇体质取得较好临床疗效。清代医家叶天士在《临证指南医案》指出：“凡论病，先论体质、形、色、脉象，以病乃外加于身也。”基于此，笔者认为在临床辨证论治工作中将患者体质作为重要辨证内容是必要的，尤其慢性病和疑难病治疗与调摄；同时对于人体体质的认识是不断完善和发展的，在临床的具体工作中不仅要运用好目前所颁布常见体质内容，更要通过临床实践不断提升和丰富中医对人体体质的认识，从而为中医药更加精准解决各类临床问题提供依据。