周亚滨教授分期论治病毒性心肌炎经验总结*

范增光，赵广然，王淑容，周亚滨

（1．黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2．黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150040）

病毒性心肌炎是心内科常见的疾病之一，现普遍认为柯萨奇病毒B3感染是其发病的主要病因，多见于青少年，儿童尤为多见[1]。其病理变化主要以局灶性或弥漫性心肌细胞的变性、坏死及非特异性炎性细胞浸润、纤维渗出等为主要变化[2]。目前国内流行病学报道其发病率为1．827/万，患病率为2．183/万，并且还呈逐年上升状态，其中大约有8%～12%患者会出现猝死现象，严重影响人们的身心健康[3-4]。临床表现主要以恶寒、发热、咳嗽等外感症状及心悸、胸闷、胸痛等心血管系统症状为主[5]。在治疗方面，现代医学主要以营养心肌及改善心肌代谢等对症治疗为主，但疗效不显；而中医通过整体辨证治疗，往往可以收到满意的疗效[6]。

周亚滨教授，黑龙江中医药大学附属第一医院中医内科学学科带头人，二级教授，主任医师，享受国务院特殊津贴，从事临床工作30余年，尤善治疗心血管内科疾病，临床用药精准得当。笔者有幸跟师学习数年，收益良多，其中周亚滨教授治疗病毒性心肌炎特别强调分期论治，疗效明显。现将导师治病经验总结如下，以供同道学习与借鉴。

1 病因病机

周教授根据病毒性心肌炎临床表现，多将其归属于“心悸”“怔忡”“温病”等范畴。周教授认为病毒性心肌炎的病位主要在心，但与肝、脾胃、肺、肾等脏腑均有关，并认为本病的病因病机主要为正气亏虚、外感毒邪、血脉瘀滞等因素使心气受阻，气血运行失常及正气不足以养心而发为本病，但以正气亏虚为发病之本，毒瘀为标，为本虚标实之证。

1.1 卫表不固，外感毒邪 周教授认为本病乃是因为卫表不固，温热毒邪乘势由卫表或口鼻而入。在五脏之中，肺主皮毛而卫外，邪从外来，肺卫首先受邪，此时若机体正气不足，则外邪易盘踞体内而酿生热毒。并认为毒邪入侵人体，有两种病势过程：1）正传：如《素问·痹论》载：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”[7]指感受湿热邪毒，湿性久伏，缠绵难去，内舍于心，而见心悸、胸痛、咽痛等症。2）逆传：如清代叶天士《温热论》所说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[8]，指热毒炽盛，由肺内陷于里，逆传心包，则见发热、神昏、谵语等危重症表现。

1.2 病变日久，正气亏虚 周教授认为素体虚弱，正气不足是本病发生的最主要原因。如《景岳全书》曰：“怔忡之类，惟阴虚劳损之人乃有之。”[9]周教授认为风热等外感邪毒，经肺而循经入里，而心肺相通，日久必定内舍于心，留恋不去，必耗气伤阴，心失所养，以致气阴两虚，甚至阴虚及阳，最终造成阴阳两虚，甚至阴竭阳脱而危及生命，总之，周教授认为气阴两虚是病毒性心肌炎的发病之本，最主要的病理变化。

1.3 由表入里，伤及血脉 周教授认为导致本病发生的另一重要致病因素血瘀的产生主要有两个方面：1）热毒内侵，灼血为瘀：热毒侵犯，由表入里，内舍于心，灼血成瘀，迁延日久，致使心主血脉的功能失调，气血运行不畅而影响本病的转归。2）痰阻脉络，血行不畅：外感温热湿毒，热邪入里煎津为痰；痰湿内停，阻滞气血运行，致使气血不能正常濡养于心而致本病。

2 分期论治

2.1 急性期 急性期的主要临床表现为恶寒发热、头痛、四肢疼痛、心悸、咽痛、咳嗽等心系及外感症状。周教授认为此期最主要的病机为热毒侵心，故在治疗方面强调以清热解毒、祛除外邪为主要治疗原则。方药多选用黄连、板蓝根、大青叶、连翘、蒲公英、葛根、石膏、柴胡等。周教授认为葛根、石膏、柴胡3味药物合用能增强清解透热之效，而黄连、板蓝根、大青叶、连翘、蒲公英等相伍清热解毒力专。2.2 恢复期 恢复期的主要临床表现以心悸、胸闷、乏力、自汗（盗汗）等气阴两虚兼有热毒症状为主。周教授认为此期最主要的病机为气阴两虚兼热毒未清，故在治疗方面，着重以益气养阴兼清热毒为基本大法。方药多选用山药、生地、麦门冬、五味子、白扁豆、黄精等。周教授认为上述益气养阴之品合用实则在于养阴护心，认为多守一分营阴便多一分转归的保障。

2.3 迁延期 迁延期的主要临床表现为心悸、气短、胸闷或心前区剌痛、面色晦暗、口干咽燥、失眠多梦等气阴两虚兼有瘀血症状。周教授认为此期气阴两虚的病机还在，但是又有血瘀为患，故治疗方面，在益气养阴的同时，酌情加入活血化瘀之品，方药多选用桃仁、红花、赤芍、丹参、瓜蒌、薤白等。周教授认为瓜蒌、薤白与诸活血化瘀药配伍应用既能通心阳又能活血，使得脉道通利，而更有利于疾病的转归。

但是，周教授提示虽然病毒性心肌炎常常分期治疗，但不可拘泥于此，临证时要采取个体化治疗措施，还要根据患者不同的兼症而辨证论治，只有整体辨证治疗才能更好地促进疾病的向愈。

3 典型病案

患者男性，20岁，2018年6月21日初诊。

患者自述半月前因夏日乘凉不慎出现恶寒发热，伴有咳嗽、咳痰、咽痛、头痛、四肢酸痛等症状，于家中自行服用感冒药后诸症稍有缓解。1周前患者出现心悸、胸闷、寐差、纳食减少等症状，近3 d上述症状加重，伴发热、倦怠乏力、气短，活动后明显，二便尚可，舌红少苔，脉沉细，遂今日于门诊就诊。查体：体温：37．8 ℃，血压：132/85 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）；心电图示：窦性心律不齐；心肌酶[肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）]增高。西医诊断：病毒性心肌炎；中医诊断：心悸，温热邪毒未清，气阴两虚。治法：清热解毒，益气养阴，佐以凉血化瘀。处方：黄芪30 g，太子参15 g，山药20 g，生地 20 g，麦门冬 15 g，五味子 15 g，白扁豆 15 g，白术 15 g，蒲公英 30 g，大青叶 30 g，连翘 30 g，板蓝根30 g，柴胡 15 g，葛根 15 g，黄芩 15，桃仁 15 g，红花15 g，甘草 15 g，生姜 15 g，大枣 5 枚。7 剂，每日1剂，300 mL，早晚两次温服。

6月28日2 诊：服药后自述心慌、胸闷、乏力、发热、咳嗽等症状好转，睡眠未有明显改善，多梦，舌红苔少，脉细弱，效不更方，继以上方加远志20 g，夜交藤30 g，茯神30 g。继服7剂。

7月5日3 诊：继服药物后诸症缓解，唯有劳动后出现乏力、气短，嘱咐其继续服药7剂以巩固。

7月16日4 诊：无明显不适主诉。复查心肌酶未见异常。嘱其口服参苓白术散半月，适当运动，注意休息。随访至今，未见复发。

按：周教授认为病毒性心肌炎的病机总属本虚标实，以气阴两虚为本，湿热邪毒及痰瘀为标，但是临床上虚实往往相互夹杂，虚中有实，实中有虚，不可单独补虚或者泻实，应结合患者的个体而辨证对症治疗。本案证属热毒未清而气阴两虚，所以治疗在补气养阴的同时应酌情加入清热解毒之品，但考虑气虚日久，气血无力运行，故加入少许活血化瘀药以增强疗效。方中黄芪、太子参、山药、生地、麦门冬、五味子等补气养阴之品，实为治本；白扁豆、白术补益后天脾气，鼓舞气血生长；柴胡、葛根、黄芩合用增强清解透热之功；蒲公英、大青叶、连翘，板蓝根等清热解毒以治标；桃仁、红花活血化瘀；但考虑大量寒凉药物的应用，故加入生姜、大枣以固护脾胃；甘草调和诸药，全方合用，共奏益气养阴，清热解毒，凉血活血之功。2诊因患者睡眠欠佳，加入适量养心安神之品对症治疗。后连服上方十余剂，疗效明显。周教授根据多年临证经验总结虽然经治之后患者症状得到明显改善，但可能会有反复，故嘱其自服参苓白术散以增强正气，同时应加强锻炼，寒温得宜，注意休息，只有这样才能从源头杜绝疾病的再次发生。

4 结语

病毒性心肌炎是一种常见的心血管疾患，其症状表现轻重不一，轻者往往没有任何症状，甚至可以自愈，而重者可直接或间接发生心力衰竭、心源性休克等急危重症，更有甚者可直接发生猝死，若治疗不及时疾病迁延日久可转化为扩张型心肌病等其他疾病[10]。中医药治疗病毒性心肌炎有着积极肯定的作用，并且其具有毒副作用小、安全性高、价格相对低廉等特点，目前应用十分广泛，而且越来越受到广大患者的青睐，具有一定优势[11]。中国大多数医家认为病毒性心肌炎的病机主要包括湿毒侵心、耗气伤阴、痰瘀留滞，其中尤以气阴两虚为其发生的根本，而毒、瘀为其发生发展的重要病理因素，亦有不可忽视的作用[12]。在临床上，虽然三者（毒、瘀、虚）常常相互夹杂、相互转化，虚中有实，实中有虚，致使本病的症状表现错综复杂，但其病机总属本虚标实，以气阴两虚为本，湿热邪毒及痰瘀为标。西医学至今尚无特效疗法，主要以休息、支持疗法和抗病毒等对症方法处理，疗效一般[13]。相比之下，中医药治疗病毒性心肌炎具有良好的疗效，周亚滨教授能针对本病主要病机转化特点，通过辨证论治，同时又能根据病变进行不同分期，灵活选方用药，在临床上取得了良好的疗效，故其诊治病毒性心肌炎的经验值得总结并加以借鉴。