娄多峰教授从肾论治脊痹经验*

王颂歌 ，徐小燕 ，曹玉举

（1．河南风湿病医院，郑州 450045；2．河南风湿病研究所，郑州 450045；3．郑州中医骨伤病医院，郑州 450016）

娄多峰教授为全国首批名老中医专家，幼承家学，弱冠行医，自20世纪50年代起主攻风湿病，博取百家之长，打破业内研究风湿病的的传统思维模式，从不同角度展开对中医风湿病的深入研究，创造性的提出中医风湿病“虚、邪、瘀”病因病机理论，总结出部分治疗顽固性风湿病的有效方药和康复、调摄方法，形成了一套理法方药完备的中医风湿病诊疗体系[1]。脊痹是以脊部疼痛、僵硬、沉重，甚至强直、畸形为主要表现的风湿病。多因正气不足，邪气侵入而致经脉受阻，督脉失养所致[2]。督脉“贯脊属肾”。肾督亏虚、外邪侵袭导致督脉失养，是引起本病的主要因素。脊痹作为一种多发病、常见病，病因病机较为复杂，致残率和复发率均较高，给患者及其家庭带来了许多痛苦。娄多峰教授治疗脊痹经验丰富。笔者有幸跟师学习多年，对其经验总结如下。

1 脊痹的病因病机

早在《内经》中就有“脊脉痛”“脊中痛”“腰脊痛”“腰脊强”等类似脊痹的论述。后世医家又因习惯或认识不同，各有偏重，因而临床上对脊痹的病因认识不尽相同。娄多峰教授认为脊痹的病因病机为督脉失养、邪气侵袭、气滞血瘀[3]。

1.1 肾虚—督脉失养 督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊强而厥”，督脉“贯脊属肾”，肾主骨生髓，肾中精气不足，骨髓空虚，则督脉失养，“不荣则痛”。娄多峰教授认为脊痹是由先天禀赋不足，或后天失养等多种原因导致肾气不足，督脉失养，脊骨受损而引发本病[4]。

1.2 肾虚—邪气侵袭 《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”肾虚督脉失养，导致脊部抵抗外邪能力下降，外邪乘虚侵袭人体，闭阻经脉，使气血运行不畅。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“不与风寒湿之气合，故不为痹。”外邪侵袭也是脊痹的另一致病因素，主要与居住环境欠佳、季节气候异常、起居调摄不慎等因素有关。风寒湿邪由腠理侵入，经输不利，营卫失和，气血阻滞脊部经络，经脉闭阻而发为本病。

1.3 肾虚—气滞血瘀 督脉总督一身之阳脉，为“阳脉之海”。肾阳不足、肾气亏虚，则经脉失于温煦、气血失于鼓动，导致气血运行无力，容易出现气滞血瘀的现象。血瘀即是脊痹的一个非常重要病理产物，也可作为病因而引发脊痹。《素问·痹论》说“痹在于脉则血凝而不流。”清·王清任《医林改错》有“痹有瘀血说”。气滞血瘀除与肾阳不足影响气血运行有关，七情郁滞、跌仆外伤也可引起脊部督脉气滞血瘀。气滞血瘀，则气血不通，致筋脉失养，卫外不固，使抵抗外邪能力下降，从而使外邪乘虚而入而致脊痹。

可将正气不足、邪气侵袭、气滞血瘀3个方面简化为“虚、邪、瘀”3个字。三者共存，且相互影响。在脊痹的发生、发展变化过程中，肾气亏虚、正气不足使其发病的重要内因，起决定性作用。六淫之邪侵袭是导致脊痹的重要外部因素，血瘀气滞等不通是其病理关键。正因“督脉失养、邪气侵袭、气滞血瘀”之“虚、邪、瘀”三者共存，相互影响，“不通”“不荣”并见，形成恶性循环，才导致脊痹错综复杂的病机，使脊痹的临床表现错综复杂，变证丛生[4]。

脊痹病位在脊部督脉，涉及肾肝等脏。肾主骨生髓，脊柱骨骼的生长发育取决于肾中精气的充盈与否。肾中精气充足则脊柱骨骼发育正常，抗病能力就强，不易受外邪影响，即“正气存内，邪不可干”。肾中精气不足，脊柱及督脉失养，六淫之邪乘虚而入，内外合邪，使脊部经脉气血运行受阻，不通则痛。督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊强而厥”，督脉“贯脊属肾”，其为病“脊强反折”，肾虚正气不足，督脉失养，脊部筋骨受损而发脊痹。脊痹的基本病机是肾督失养，经络受阻。

2 辨证论治

运用“虚、邪、瘀”辨证论治体系[3-5]，治疗脊痹应以补肾壮督、祛邪化瘀为治疗原则，在治疗过程中要注意“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”，这样才能逐步打破“虚、邪、瘀”三者之间的双向恶性循环。娄多峰教授在长期临床工作中总结出多首治疗脊痹疗效确切的经验方[6]。

2.1 补肾壮督 督脉“贯脊属肾”。肾主骨生髓，肾中精气不足，骨髓空虚，督脉失养，则可见脊部酸困僵痛，软弱无力，形体消瘦等表现。正因肾主督脉，督脉失养，“不荣则痛”。故娄多峰教授以补肾壮督、活血通络为则。方用肾痹汤加减[7]。药用金毛狗脊30 g，熟地黄 20 g，制何首乌20 g，丹参 20 g，淫羊藿20 g，川续断 20 g，桑寄生20 g，地龙 15 g，杜仲15 g，川芎12 g，红花12 g，菝葜30 g。若真阴不足，虚火上炎者，加麦门冬、女贞子；气虚者，加黄芪、白术；寒胜者，加制川乌头、制草乌头；痛甚者，加威灵仙、白花蛇舌草、炒穿山甲。

2.2 祛邪通络 风寒湿邪由腠理而入，经输不利，气血阻滞脊部脉络，不通则痛，从而出现脊部疼痛，活动受限等表现。督脉总督一身之阳脉，为阳脉之海，易受邪气侵袭，故娄多峰教授以祛风除湿、疏督通络、活血止痛为则。方用强脊宁一号方加减[7]。药用独活 12 g，威灵仙 10 g，地风 10 g，木瓜 10 g，千年健 10 g，白芍 20 g，生地 20 g，川牛膝 10 g，丹参20 g，薏苡仁20 g，香附15 g，甘草9 g。若体质虚者，加黄芪；瘀血明显者，加制乳香、制没药；痛甚者，加乌梢蛇、全蝎。

2.3 行气活血 肾阳不足或七情、外伤劳损，阻滞督脉，气血运行不畅而出现脊部刺痛，活动不利，疼痛拒按。治疗以活血化瘀、行气止痛为则。方用化瘀通痹汤加减[7]。丹参30 g，透骨草30 g，鸡血藤21 g，当归18 g，制没药9 g，制乳香9 g，香附12 g，延胡索12 g。若寒胜者，加桂枝、细辛；热胜者，加败酱草，牡丹皮；血虚者，加制何首乌、熟地黄；痛甚者，加炒穿山甲、乌梢蛇、全蝎。

3 杂合以治

杂合以治，即综合治疗。娄多峰教授指出，脊痹是一种常见的、顽固的、致残率较高的风湿病，因其具有多种发病因素、病变可累及全身多个部位、具有比较复杂的病理属性，临床治疗时，仅用某一方一药或某一治疗方法，很难取得满意效果，所以在治疗脊痹时要强调综合治疗。即在生物-心理-现代医学模式的框架内，为患者制定出一套科学、合理的全方位综合治疗方案。具体来说，就是针对脊痹病因病机复杂的特点，运用多种不同的治疗方法，进行杂合以治。这就要求从整体、全程上把握疾病的变化，站在一定的高度，把各种有效的治疗方法有机地联系起来，进行全面治疗。娄多峰教授还指出，针对综合治疗这一原则，应与“辨证论治”重视。在制定治疗方案时，要处理好标与本、治与防、动与静、局部与整体、住院治疗与家庭治疗等几对关系；同时要充分考虑患者对治疗的承受能力及治疗中的个体化问题；要积极调动患者的潜能。在确定治疗目的时，医生还考虑到疾病的性质、患者的意愿以及社会经济因素等。其具体治疗方法包括：病情教育、西医辨病治疗、中医辨证治疗、物理疗法、功能康复锻炼等。多种治疗方法应有机结合，不能偏废。因为上述多种治疗方法中任何一种，都可能在治疗脊痹时取得一定的效果，同时也应明确不管如何先进的治疗方法，在治疗过程中也会对部分脊痹患者无效。这正是娄多峰教授强调脊痹需要杂合以治的依据。当然，杂合以治不是盲目的将多种治疗方法胡乱叠加，越多越好，而是要综合分析患者具体病情，合理选用，为脊痹患者制定出高度个体化的“综合治疗方案”。

4 重预防调护

脊痹是一种慢性疾病，病程长，易反复发作，在积极正确治疗脊痹的同时，必须重视护理在治疗过程中所起的作用，方能取得更好的疗效。对脊痹患者既要做好药物护理、综合治疗护理外，还要做好情志护理、姿态护理、功能锻炼护理。

4.1 情志护理 脊痹的发病人群多为青少年，该阶段患者的心理发育尚未成熟，加之脊痹病程较长，易反复发作，重者可能出现不同程度的功能障碍，严重影响患者的心理健康，特别是在疾病的急性发作期，生活不能自理，学习工作无法正常进行时，极易产生悲观失望情绪，重者可能产生厌世心理，若此时医务人员没有及时引导患者，则易加重患者的心理负担，严重影响疾病的正常治疗。

4.2 姿态护理 脊痹患者的姿态异常，对患者日后的功能康复、工作和生活都会产生较大的影响。姿态护理的重点是纠正患者的不良生活习惯，改变不良姿态、体位，有利于今后功能的康复。

4.3 功能锻炼护理 脊痹病患者进行康复锻炼，主要目的是通过主动功能锻炼的方式改善患肢功能，阻止肌肉萎缩，尽量避免出现关节强直挛缩。即“以动防残”。另外，主动锻炼还能改善体质，增强患者的治疗信心，增强治疗的依从性。

脊痹患者的功能锻炼，不能操之过急，更不可超过自己的耐受能力，要根据患者的病情、体质，量力而行。活动量要循序渐进，逐步增加，若一开始活动量过大，或活动幅度过大，不仅起不到锻炼的作用，反而容易造成新的筋骨关节损伤，甚至加重病情。循序渐进，持之以恒，是功能锻炼的基本原则。

5 病案举例

患者男性，13岁，初诊：2011年10月24日。间断腰背僵痛不适2 a加重3月。2009年底因久坐受凉出现腰背部僵痛不适，夜间及晨起时明显，活动后略轻，初未重视，之后逐步加重。于2011年春至郑州市某医院诊为“幼年强直性脊柱炎”，给以药物口服，配以“益赛普”肌肉注射两月余，症状减轻后停药。近3个月无诱因上症加重，在附近医院给予“塞来昔布、金乌骨通胶囊”口服，效果不理想。来诊时症见：腰背僵痛不适，夜间及晨起时明显，活动后减轻，伴乏力，怕风怕冷，口干，饮食可，睡眠一般，大小便正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。专科检查：枕墙距1cm，指地距约10 cm，臀地距约20 cm，骶髂关节计算机断层扫描（CT）片（2011年10月17日）：双侧骶髂关节间隙狭窄，关节面侵蚀样破坏伴硬化。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：脊痹，证属肾督亏虚。治宜补肾壮督，活血通络。方以肾痹汤加减：淫羊藿30 g，熟地黄20 g，桑寄生30 g，金毛狗脊30 g，制何首乌 20 g，川续断 20 g，丹参 20 g，杜仲20 g，红花 12 g，川芎 15 g，地龙 12 g，甘草 9 g。30剂，每日1剂，水煎400 mL，分2次口服。2诊（2012年2月9日）：服上药后脊背僵痛症状减轻，无其他不适症状，继服上方，坚持功能锻炼。3诊（2012年6月28日）：诉症状明显减轻，因上学服用中药不方便，暂停中草药，给予中成药：骨痹舒片，每日3次，每次8片；瘀痹平片（院内制剂），每日3次，每次4片。4诊（2012年9月10日）：症状基本消失，近1个月未服药，病情未复发。

按：中医学认为，脊痹的发病以肾气不足，督脉失养为内因；外邪侵袭是其外因；血瘀不通即为病理产物，亦可作为病因引发脊痹。《素问·玉机真脏论》曰：“冬脉者，肾也，冬脉太过则令人解，脊脉痛而少气不欲言。”指出本病的发生与肾脏密切相关。娄多峰教授认为，本例患者，年未二八，肾气未充，加之先天虚弱，禀赋不足，督脉失养，是其发病之本，又因久坐受凉，正虚邪侵，阻滞经脉，出现腰背僵痛不适，“虚邪瘀”三者并存，以肾虚为本，故治疗时以补肾壮督为主，活血通络为辅。方解：方中桑寄生补肝肾，强筋骨，祛风湿，为君药。何首乌、熟地黄滋补肝肾、益精填髓；淫羊藿、杜仲、川续断、狗脊温补肝肾，共为臣药，助桑寄生补益肝肾之力。痹为顽疾，久病必瘀，故佐以丹参、地龙、川芎、红花以活血化瘀，通经活络止痛；菝葜祛风除湿，健脾和胃兼有补肝肾作用，强筋壮骨之功。本方以滋补肝肾扶正为主，兼顾化瘀、祛邪。诸药相伍，使肝肾强健，正气恢复，邪瘀渐去，痹痛得以缓解。

6 小结

脊痹在临床上为多发病、常见病。历代医家对脊痹的论治较多，但由于脊痹病程较长，易反复发作，且病因病机复杂，证候多样，辨证相对较为困难，治疗比较棘手。因而出现临床上对脊痹的论治意见不统一，针对性差。古代医家在中医基础理论指导下，多运用脏腑、病因、八纲、卫气营血等辨证方法，对脊痹的论治也取得了一定的疗效，因每位医家对脊痹病因病机认识不同，治疗上各有侧重，因而没有形成完整系统的治疗脊痹之经验。

娄多峰教授通过对脊痹数十年的临床研究和实践，指出脊痹的病因主要包括3个方面，1）虚：先天禀赋不足、病后、产后。2）邪：七情、六淫、外伤、饮食失宜、劳逸失度。3）瘀：痰浊瘀血。引起脊痹的病机在于正气与邪气的相互作用的结果，正不胜邪而出现脉络痹阻、气血不通。正气决定脊痹发病的内在因素，邪气是脊痹发病的重要条件，气血不通是脊痹发病的病理关键[8]。运用“虚、邪、瘀”理论对脊痹进行辨证论治，疗效明显。“虚、邪、瘀”三者不仅是脊痹发生、发展、变化的基本病因病机，又是脊痹临床最基本的证候类型，娄多峰教授治疗脊痹以此作为辨证纲领，抓住主要矛盾，针对不同发展时期之“虚、邪、瘀”的程度，分别采用补肾壮督、祛邪通络、行气活血等治则，并强调在治疗过程中要注意“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”[9-11]。

娄多峰教授同时强调对脊痹的治疗应长期坚持、杂合以治，重视“治未病”和功能锻炼[12-13]，重视虚邪瘀调护，即扶正调护、避邪调护、防瘀调护，能够抓住主要矛盾和问题进行调摄护理，指导患者的情志护理、姿势护理及功能锻炼护理等。促进患者康复，提高生活质量[14-16]。在用药特色、诊治思路等方面，娄多峰教授有独特的见解：祛邪、活血的同时，勿忘益气养血；正气尚可，宜大剂祛邪；辨证准确，效方则守[17-18]。

采用“虚、邪、瘀”辨证方法综合治疗脊痹，是娄多峰教授的独到经验，简明实用，疗效明显，值得进一步继承和挖掘。