切开复位空心螺钉内固定治疗青少年Tillaux骨折的临床研究

李宝忠

Tillaux结节骨折在踝关节骨折病例中并不少见，常合并踝关节周围其他的骨折及韧带损伤。单纯的Tillaux骨折病例比较少见，多发生于青少年。此型骨折是踝关节骨折Lauge-Hansen分型中旋后-外旋型第I度损伤类型，为关节内骨折，大多需手术治疗。2008年2月至2013年10月对12例青少年Tillaux骨折采用空心螺钉内固定治疗，临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Tillaux骨折病例12例，男性10例，女性2例，年龄：12～17岁。损伤部位：右下肢9例，左下肢3例。致伤因素：扭伤9例，高处坠落2例，骑自行车摔伤1例。均为新鲜闭合骨折，其中合并其他损伤4例。12例病例均在伤后2～6 d内手术。患者伤后行踝关节正侧位及踝穴位X线片，行踝关节三维CT重建检查评价骨折粉碎程度及移位的情况。

1.2 手术方法 患者入手术室，于腰麻成功后，平卧手术台，常规消毒术区皮肤，铺无菌单，取右踝部前外侧切口，长为8 cm，解剖刀切开皮肤、皮下组织、伸肌支持带，牵开趾长伸肌腱及腓浅神经，显露骨折端，见胫骨远端内侧骨骺均已经闭合，前外侧骨骺被撕脱，下胫腓韧带均与骨块附着，且完整，骨块均向前外侧移位，骨膜断裂嵌顿于骨折端，清理骨折端，牵出骨膜，牵引下复位骨折，以2枚直径3.5 mm的空心螺钉固定，C臂透视见骨折位置好，活动见固定稳固，0.9%盐水冲洗，止血，清点器械、用品无误，见创口内无活动性出血，3-0可吸收线间断缝合骨膜，逐层缝合，无菌纱布包扎，术毕。术后X线示骨折对位对线良好，关节面平滑无台阶。术后予以脱水减轻患肢肿胀、预防感染等治疗，患肢功能位石膏托外固定，抬高患肢，嘱其肌肉收缩功能锻练，预防卧床下肢深静脉血栓形成，手术切口清洁换药，术后12 d拆线愈合好。患肢石膏托外固定3周，去石膏托后适当加强患肢功能锻练，行渐进性踝关节屈伸功能锻炼，术后12周可完全负重活动。术后1、3、6、12个月随访，X线检查评估骨折愈合时间，骨骺生长情况、关节面是否光滑。

2 结果

本组手术平均60 min(50～90 min)，平均失血量80 mL(50～150 mL)，术后切口均一期愈合，无感染发生。12例患者均获得随访，随访时间12个月，随访X线片显示骨折均愈合，无内固定物松动，踝关节上下关节面光滑、间隙正常，无骨骺早闭，体格检查中无踝关节疼痛，无内外翻畸形，踝关节屈伸、内外翻、内外旋无明显受限，行走时步态良好，术后按Barid-Jackson(1987)踝关节评分系统评定踝关节功能[1]。优10例，良2例。典型病例手术前后X光片(图1)。

图1 Tillaux骨折手术前后X线片

3 讨论

胫骨远端前外侧骨折最早由Cooper[2]在1822年提出，法国医生Tillaux[3]做了进一步解剖学试验并详细描述了这一骨折过程，将其命名为Tillaux骨折。此型损伤机制多为足外旋扭转暴力[4]，形成三平面骨折[5]。在Tillaux的试验中，通过外旋外展踝关节造成4种类型骨折：①单纯外踝骨折。②外踝骨折合并部分下胫腓韧带损伤。③内踝撕脱骨折合并外踝骨折。④下胫腓联合以上的腓骨骨折。在第二种情况中，Tillaux发现有时候下胫腓前韧带并不会撕裂，而是前结节骨块的撕脱，因此将前结节骨块的撕脱骨折称为Tillaux骨折。

Tillaux骨折多以合并损伤存在于踝关节骨折，单纯的Tillaux骨折病例较少见，踝关节正侧位片易漏诊，主要因为X线骨骼的遮挡造成，应该加拍踝关节踝穴位X片，踝穴位X片中多可显示移位的Tillaux骨折块，必要时应加拍踝关节重建CT进一步明确诊断[6]。此型骨折是踝关节骨折脱位Lauge-Hansen分类中旋后-外旋型的第I度，踝关节位于旋后位时，前外侧的下胫腓前联合韧带处于紧张状态，此时受到外旋暴力，距骨在踝穴内以内侧为轴，向后外方向旋转撞击外踝，迫使外踝向外后移位。此骨折有两个特点，①年龄因素：年龄在13～14岁胫骨远端骺板内侧一半闭合，外侧一半未闭，至14.5～16岁才全部闭合，这种不对称的闭合过程中前外侧部分强度相对较低，损伤时易导致Tillaux骨折，为Salter-HarrisⅢ型骨折，又称为过渡期骨折或双平面骨折[7]。②解剖因素：下胫腓前联合韧带起自胫骨下端前外角并与骨膜融合，向下外止于外踝前缘及附近骨面，为三角形韧带，较坚强，附着在胫骨远端骨骺与腓骨远端干骺端上的下胫腓联合前韧带较干骺端松质骨和骺板软骨坚韧而不易撕裂，外旋暴力可使胫骨远端骨骺于前外侧约1/4被撕脱，发生Salter-HarriIII型骨折，骨骺越成熟，垂直骨折线越靠近外侧，是青少年Tillaux骨折损伤的特点。

Stefanich RJ等认为保守治疗适用于无移位的Tillaux骨折，如关节面移位＜2 mm，可考虑保守治疗[8-9]，当关节面骨块移位≥2 mm时应选择切开复位[10]，并力求达到解剖复位，并给予坚强内固定，关节面的解剖复位及牢固的内固定有利于骨折的愈合及康复，减少并发症，恢复踝关节功能。手术时取踝部前外侧切口，即可清晰显露骨折部位；注意分离皮下时保护腓浅神经；复位骨块时需将断裂后嵌于骨折端的骨膜取出，防止因软组织嵌顿引起骨折愈合困难；复位时注意减少剥离骨膜及营养骨块的软组织，保护Tillaux骨折块的血运，避免骨折延迟愈合、不愈合或缺血性坏死；注意保护下胫腓前联合韧带，避免术后关节失稳；置入导针及空心螺钉应注意避开骨骺，避免医源性骨骺损伤、骨骺早闭，进一步影响踝关节功能。

对于固定方式的选择，早期有用克氏针固定，骨块较大者有行钛板固定。克氏针固定虽然损伤较小且不易损伤骨骺，但对骨折的固定效果较差，对骨折断端无加压效果，容易发生固定失效，不利于患者早期的康复训练；钛板放置需要剥离更多的软组织，较单纯螺钉固定损伤更大。而选用空心螺钉固定力学稳定性强，而且损伤小，可最大限度避免骨骺损伤，本组病例术中依骨块大小用2～3枚空心螺钉固定，术后给予踝关节功能位石膏外固定，骨折均一期愈合，无骨折不愈合及骨骺早闭发生。空心螺钉有以下优点：①手术切口小，剥离少，对骨块血运损伤小，减少了骨折延迟愈合及不愈合的发生。②操作简单，符合生物力学，固定可靠有效。③空心钉垂直于骨折面，骨折断端有加压作用，利于骨折愈合[11]。

本研究采用切开复位空心螺钉治疗青少年Tillaux骨折，术中直视下复位达到解剖复位。所有患者均骨性愈合，X线片及踝关节功能恢复满意，临床疗效显著，证实空心螺钉用青少年Tillaux骨折时可避免骨骺损伤，同时具有足够的强度，能达到稳定的固定作用。

综上所述，切开复位空心螺钉固定治疗青少年Tillaux骨折疗效确切、可靠。