补阳蠲痹汤联合臭氧注射治疗急性腰椎退行性关节炎疗效及对患者血清炎性因子的影响*

黄岩石，褚青波 ，陈 晓，周运峰

1.河南省南阳市第二人民医院骨科(南阳 473000)；2.河南省南阳市宛城区妇幼保健院儿科(南阳 473007)；3.河南中医药大学(郑州 450046)

腰椎退行性骨关节炎(Degenerative lumbar osteoarthritis，DLO)是指发生于腰椎关节局部的退行性病变导致的骨性炎症性疾病[1]。DLO以中老年人为主要发病群体，急性外伤、过度负重等情况可引起急性发作，使患者出现突发性腰部剧烈疼痛、下肢麻木等症状，重症者可能出现畸形、大小便及性功能障碍等，给患者造成极大痛苦，使其生活质量大幅降低，并可给其家庭造成严重负担[2-4]。西医治疗以止痛、消炎等对症疗法为主，臭氧局部注射疗法能够有效拮抗病变局部的无菌性炎性反应，修复患者关节软骨组织的损伤，具有起效快的明确优势[5-6]。但臭氧注射疗法属于对症治疗方式，对于患者退行性病变的形成基础并无理想疗效，因此预后复发率较高。中医治疗为我国特有疗法，在本病的治疗方面传承了丰富经验，并可通过丰富患处血供、营养腰椎神经与患关节软骨组织，荣筋健骨，从根本上解除致病内环境，起到预防复发、提高疗效的作用。本院以自拟补阳蠲痹汤联合臭氧疗法治疗本病，取得较好疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月之间在本院接受治疗的98例患者作为观察对象，98例患者依据随机数字法均分后纳入对照组与研究组，每组各49例。对照组患者男性28例，女性21例；年龄为45～74岁，平均(52.89±7.12)岁；体重指数(BMI)(21.61～26.34)kg/m2，平均(23.59±2.37)kg/m2；腰部慢性疼痛病史：2～13年，平均(6.93±1.29)年；急性发作病程1～14 d，平均(5.42±1.27)d。研究组患者男性28例，女性21例；年龄为44～75岁，平均(53.06±7.63)岁；BMI( 21.59～26.62)kg/m2，平均(23.72±2.71)kg/m2；腰部慢性疼痛病史：2～14年，平均(7.06±1.31)年；急性发作病程1～15 d，平均(5.61±1.37)d。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

诊断标准：西医依据《骨关节炎的诊断与治疗》中DLO的相关标准诊断，中医依据《中药新药临床研究指导原则》中DLO的相关标准及寒湿痹阻、肝肾阳虚证之标准诊断[7-8]。纳入标准：①符合上述诊断标准；②有明确腰部慢性疼痛病史；③经本院X线片等医学影像学检查、白细胞计数等化验室指标检查明确为急性发作；④自愿加入且签署知情同意文件的患者。排除标准：①先天性腰椎管畸形或严重发育不良者；②合并骨关节结核、骨髓炎、老年性骨质疏松症、其他骨质破坏病变者；③合并骨关节、椎管内恶性肿瘤，软组织恶性肿瘤的患者；④合并腰部严重外伤或重大手术恢复期者；⑤心、肺、肝、肾严重功能不全，造血系统、内分泌系统、神经系统疾病严重疾病患者；⑥对于本次研究应用的药物有过敏史或治疗方式有禁忌症者；⑦妊娠期、备孕期、哺乳期患者；⑧因精神疾病、认知功能障碍等原因无法配合治疗及疗效评估的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予臭氧注射治疗，患者采取俯卧位，使用软垫抬高腹部，以X线片定位病灶位置，于病灶旁1.5 cm左右处作为穿刺点；消毒铺巾后，行局部麻醉，穿刺针入针深度为1～2 cm，使用C臂X线机确认穿刺成功后，将针推进至关节囊内，缓慢注入30 μg/ml的臭氧10 ml，将针退出关节囊再注射3 ml；拔去穿刺针后局部按压约1 min左右，完全封闭针孔。1次/周，治疗2周为1个疗程。同时给予诺福丁 (国药准字H20000656)，0.1 g/次，1次/d，整粒吞服，连续服用2周为1个疗程。

2.2 观察组：在对照组上述治疗的同时联合应用自拟补阳蠲痹汤治疗，方剂组成：生黄芪、葛根、白芍各30 g，牛膝、杜仲各15 g，威灵仙、川断、独活、补骨脂，熟地各12 g，地龙、桂枝、肉桂、川芎、炙甘草各10 g，乳香6g。加减：畏寒、腰冷痛较重者炙甘草加至20 g，附子10 g，细辛6 g；腰痛重者加蜈蚣2条，全蝎粉5 g；舌质紫暗、瘀血重者加桃仁10 g，红花、水蛭各6 g。诸药合为1剂，由本院中药房使用煎药机，以水煎制为240 ml×2袋，分早晚温服；连续服用2周为1个疗程。

3 观察指标 以1个疗程治疗结束作为本次研究的观察终点。 参照《中药新药临床研究指导原则》相关标准评估[8]。观察主要中医证候：腰部软组织酸胀痛、活动受限、间歇跛行、放射性神经痛、下肢放射性麻木的积分；积分方法，无、轻度、中度、重度依次计0、2、4、6分。 疼痛与功能指标：观察治疗前后两组患者疼痛程度、腰部功能障碍、腰椎整体功能。疼痛程度依据视觉模拟法(VAS)评估[9]。VAS评分范围为0～10分，得分越高疼痛程度越严重。腰部功能障碍依据Oswestry功能障碍指数(ODI)评估[10]。ODI评分范围为0～50分，得分越高则腰部功能障碍程度越严重。腰椎整体功能依据日本矫形外科学会(JOA)标准评估[11]。JOA评分包括：临床体征、主观症状、日常活动功能、膀胱功能等，总分为29分，得分越高则腰部整体功能状态越良好。血清炎性因子：白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，基质金属蛋白酶-3(MMP-3)，骨形态发生蛋白(BMP-7)的表达水平，分别于治疗前后采集患者的空腹肘静脉血样5 ml，使用离心机按3000 r/min速度离心后取得血清检测，依据试剂盒步骤操作，试剂盒购自上海酶联生物科技公司。 随访1年，统计两组复发情况。

4 疗效标准 临床治愈：上述证候积分降低幅度达95%及以上，X线片恢复正常；显效：临床症状显著改善，证候积分降低幅度达75%及以上(不足95%)，X线片基本正常；有效：临床症状有所好转，证候积分降低幅度达30%及以上(不足75%)，X线片有所好转；无效，未达上述标准或较治疗前加重为无效；总有效为临床治愈、显效、有效之和。

5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，等级类数据采取秩和检验，计量类数据采取均数t检验，计数类数据采取卡方检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者中医证候比较 见表1。治疗前两组患者各项主要中医证候积分持平(P>0.05)；治疗后，两组患者腰部软组织酸胀痛、活动受限、间歇跛行、放射性神经痛、下肢放射性麻木积分均显著下降(P<0.05)，观察组均显著低于对照组(P<0.05)。

2 两组患者临床疗效比较 见表2。观察组全部患者总有效率95.92%，对照组79.59%，观察组临床疗效优于照组(P<0.05)。

3 两组患者血清指标比较 见表3。治疗前两组患者各项血清指标表达水平持平(P>0.05)；治疗后，两组患者血清IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7表达均显著下降(P<0.05)，观察组均显著低于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者主要中医证候积分对比(分)

注：组内与治疗前对比，☆P<0.05；组间治疗后对比，★P<0.05

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

注：组间对比，★P<0.05

表3 两组患者血清指标表达对比

注：组内与治疗前对比，☆P<0.05；组间治疗后对比，★P<0.05

4 两组患者疼痛与功能指标比较 见表4。治疗前两组患者疼痛与功能指标得分持平(P>0.05)；治疗后，两组患者VAS、JOA、ODI均显著下降(P<0.05)，观察组均显著低于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者VAS、JOA、ODI评分对比(分)

注：组内与治疗前对比，☆P<0.05；组间治疗后对比，★P<0.05

5 两组患者复发率比较 见表5。治疗6个月后、1年内观察组复发率分别为2.04%、6.12%，对照组分别为14.29%、22.45%，观察组均低于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者随访1年复发率对比[例(%)]

注：组间对比，★P<0.05

讨 论

DLO的形成机制较为复杂，主要与患者的体重、不良姿态、日常过度负重、劳动强度、遗传及骨质疏松等因素相关[12-13]。IL-6为炎性因子，经单核巨噬细胞合成，具有激活滑膜内B淋巴细胞及T淋巴细胞活性、诱发免疫应答，干扰软骨细胞增殖的作用。TNF-α为炎性介质细胞因子，可促进软骨细胞的过氧化反应，通过诱导基质金属蛋白酶(MMPs)生成起到抑制软骨基质生成的作用，同时还能够破坏软骨组织细胞与骨结构，导致疾病形成及病情进展。MMP-3属于MMPs系统中的肽链内切酶，具有降解Ⅳ型胶原、细胞外蛋白多糖等多项基质蛋白的作用，其在血清与患关节囊液中的表达水平与DLO病情呈正相关。BMP-7为一项重要的成骨因子，具有诱导活性，当发生骨、软骨等损伤后其升高表达以促进损伤修复。

臭氧注射疗法是西医治疗本病的重要方法，能够有效拮抗炎性因子的过高表达，促使抑炎因子大量释放；诱导抗氧化酶的表达，起到抑制过氧化反应的作用；同时还具有直接改变患关节内部环境，促使软骨修复从而全面提升关节功能的作用。治疗后远期复发率较高为该疗法的不足之处。

中医学认为本病属“腰痹、骨痹”范畴[14]。病因为素体肝肾不足，复感风寒湿邪，寒湿堆于气相交而为疾，相火不及，寒乃肆行，腰背牵及而痛，甚则屈伸涩滞[15]。风寒湿邪为该病的外因，“肝主筋、肾主骨，腰为肾之府”，肝肾精亏则腰椎筋脉失养，导致腰部疼痛、筋肉拘挛等症。年龄的增长促使肝肾渐虚、精血亏损累及筋骨，复受外邪侵袭，日久气虚血瘀造成腰之筋骨痹阻，不通乃痛，在治疗中应遵循滋补肝肾、驱风散寒、舒筋通络、活血化瘀之治则。本研究自拟“补阳蠲痹汤”由具有温阳散寒、滋补肝肾、活血通络等多种中药组成，本方剂合力发挥治疗急性腰椎退行性关节炎作用，取得了很好疗效。方中生黄芪甘温补气，入脾、肺经，有补气升阳、益卫固表、托疮生肌、利水消肿功效。诸多中医名家认为，腰腿痛重症首先考虑重用生芪。现代药理研究黄芪可增强人体造血功能以及改善红细胞变形能力，提高人体抗病毒，抗肿瘤、防治心脑血管梗塞及很强的抗脂质过氧化能力。葛根味甘、辛，性凉，归肺、胃经，可治疗项背强痛等症；其主要成分葛根素、葛根总黄酮具有扩张血管、改善微循环作用，可降低血液的氧代谢，降低血管阻力，使病灶处血流量增加，加快病灶康复的速度。桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，温经通阳、发汗解表，多用于风寒湿痹、风寒表证、关节疼痛、水肿等症；现代药理研究有抗炎、抗病原微生物、解热镇痛、镇静、抗过敏作用。白芍性微寒、味苦、酸，归肝、脾经，有柔肝止痛、养血敛阴功效，可用于四肢挛痛、关节疼痛、肌肉酸痛等症的治疗；白芍与甘草同用名曰“去杖散”有很好的舒筋止痛作用，现代药理研究白芍有解除平滑肌痉挛作用。杜仲、川断、牛膝、补骨脂中川断和杜仲味苦、辛、微温，入肝肾经，该四药均有补肝肾、强筋骨的功效，可益肾强筋、壮骨除湿、通调血脉、通痹止痛。威灵仙性温，味辛、咸，有通络止痛、祛风除湿功效，用于风湿痹痛、筋脉拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症。独活性微温，味辛、苦，足少阴经要药，主治寒湿足痹，古有非此疾不治之说。地龙咸、寒，归肝、脾、膀胱经，能清热熄风、通络，利尿，主治关节痹痛、手足抽搐，在本方内主要取其有非常好的改善微循环作用，可舒筋通络，改善腰部脊椎周围微循环作用，增加病患部血流量的作用。熟地，味甘性微温，归肝、肾经，可益精填髓、滋阴补血，多用于肝肾阴虚引起的腰膝酸软症。乳香性温、味辛、苦，归心、肝、脾经，具有消肿生肌、活血止痛功效，主治跌打伤痛和风湿痹痛。肉桂味辛、甘，性热，归肾、肝经，有补火助阳,温通经脉、散寒止痛功效，主治肾阳不足所致的寒痹腰痛、寒凝血瘀等症。川芎味辛、性温，归肝、心包经，可活血行气兼祛风止痛，其为血中之气药，与葛根相伍对颈肩、腰背有非常好的解肌止痛作用。炙甘草味甘，性温，归心、肺、胃、脾经，有益气复脉、补脾和胃、调和诸药功效。

本次研究结果表明，两组患者主要中医证候积分、疼痛程度、腰部功能障碍、腰椎整体功能、血清炎性因子与MMP-3、BMP-7均显著下降，但观察组患者下降幅度更大；提示补阳蠲痹汤能够进一步改善患者的上述各项中医证候。观察组的总有效率达95.92%，而对照组仅为79.59%，观察组临床疗效优于照组；提示联合应用补阳蠲痹汤具有提高临床疗效的功效。治疗后观察组患者血清炎性因子：TNF-α、IL-6与MMP-3、BMP-7，VAS、ODI、JOA评分均优于对照组；提示补阳蠲痹汤能够有效拮抗炎性反应、减少软骨基质降解、促进软骨损伤修复，因此能够更为理想的缓解患者疼痛、改善患关节功能。随访结果显示，观察组共3例复发，其中2例均为治疗后6个月内发生，随后的6个月内仅1例复发，而对照组共11例复发，治疗后6个月内复发4例，而随后的6个月内则有7例复发；提示随着时间的延长对照组患者的复发风险升高，而观察组则因从根本上改善了致病基础，随着时间的延长患者的机体整体环境更为良好，其复发风险有所下降，我们认为这一点为联合应用补阳蠲痹汤的重要优势。