通络养心汤对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后高缺血风险患者血小板抑制率及出血事件的影响*

范国萍，闫新慧

1.焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院内科 (焦作454150)；2.河南省人民医院核医学科(郑州 450003)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)为冠心病的一种急危重症疾病，近年来我国AMI的发病率呈现出上升趋势[1]。经皮冠状动脉(冠脉)介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)术为AMI的首选治疗方法。阿司匹林与氯吡格雷联合的双抗血小板疗法(Dual antiplatelet therapy，DAPT)为PCI术后的标准治疗方案，能够有效拮抗血小板异常聚集、预防支架内再狭窄及复发[2-3]。约有15%左右的患者合并有阿司匹林抵抗而使DAPT的效果受限[4-5]。同时高缺血风险的诸多高危因素同时也是高出血风险的高危因素，因此高缺血风险AMI患者多合并有高出血风险[6]。本院在合并高缺血风险的AMI患者PCI术后双抗血小板治疗中联合通络养心汤，以期提高临床疗效并降低出血事件发生风险，现将详细情况总结于后文。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2017年1月间在本院接受PCI治疗且术后合并高缺血风险的96例AMI患者纳入本次研究，将入选患者依据随机数字法均分为对照组与观察组，每组各纳入48例。对照组患者中男27例，女21例；年龄为54～78岁，平均(66.39±8.31)岁；冠心病病程0～10年，平均(5.32±1.21)年；体重指数(BMI)为(22.96～26.78)kg/m2，平均(24.68±2.19) kg/m2；支架数量：1个19例，2个21例，3个及以上8例；合并症：高血压29例，2型糖尿病19例，高脂血症18例；不良生活习惯：吸烟史21例，酗酒史19例。观察组中男25例，女23例；年龄为53～79岁，平均(66.96±8.64)岁；冠心病病程0～11年，平均(5.67±1.45)年；BMI为(22.37～27.09)kg/m2，平均(24.85±2.27)kg/m2；支架数量：1个17例，2个22例，3个及以上9例；合并症：高血压31例，2型糖尿病18例，高脂血症19例；不良生活习惯：吸烟史23例，酗酒史16例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

诊断标准：《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》中关于AMI行PCI治疗的相关标准[7]。高缺血风险依据2017 年欧洲心脏病学会(ESC)DAPT 指南2017年版标准评估[8]。纳入标准：①同时符合上述PCI治疗AMI要求及高缺血风险标准的AMI患者；②在本院接受PCI及后续治疗的患者；③经患者和(或)家属同意且取得知情同意书。排除标准：①处于重大创伤与外伤手术后恢复期的患者；②合并消化道出血、溃疡的患者；③合并先天性心脏病、周围血管病变、心肌炎、心肌病、感染性心内膜炎的患者；④合并凝血功能障碍、自身免疫系统重症疾病的患者；⑤合并严重肝、肾功能不全患者；⑥合并恶性肿瘤、精神系统疾病的患者；⑦入组前有通络养心汤应用史者；⑧对于本次研究用药有过敏史者。

2 治疗方法 两组均在本院接受PCI治疗。

2.1 对照组:于术后给予DAPT，阿司匹林(国药准字H11021614)100 mg/d，口服；氯吡格雷(国药准字H20000542)75 mg/d，口服。

2.2 观察组:在对照组上述治疗的同时给予自拟通络养心汤治疗，方剂组成：酸枣仁30 g，麦冬18 g，柏子仁15 g，赤芍12 g，人参10 g，全蝎、水蛭、檀香、降香、乳香、冰片各6 g，蜈蚣2条。加减：舌苔白腻兼之胸闷气短加莱菔子30 g，清半夏10 g；面浮肢肿、气短神疲加生芪30 g，地龙12 g；便秘加火麻仁10 g，生大黄6 g；舌红少苔、口干喜饮加沙参30 g，栀子、五味子各10 g；纳差加鸡内金30 g，陈皮10 g。两组治疗期间均给予冠心病标准化二级预防治疗[9]。

3 观察指标

3.1 血小板抑制率:观察两组患者治疗后第1周与第4周时的血小板抑制率,血小板抑制率采用二磷酸腺苷(ADP)10 μmol/L及花生四烯酸(AA)0.5 mg/ml诱导试验，使用普利生PRECIL LBY-NJ4型血小板聚集仪测定。

3.2 血脂指标：治疗6个月后，观察两组患者血脂指标：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平，采集两组患者的外周静脉血样3 ml，使用AU5821全自动型生化分析仪(贝克曼公司生产)检测。

3.3 心功能指标：左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)的改善情况；随访1年，评估两组患者生活质量，统计出血等不良事件发生率。使用菲利普I E33型心脏超声仪检查，患者取左侧卧位，扫描患者胸骨左肋3～4肋间区域，获取左室的长轴切面，连续记录3个心动周期。

3.4 生活质量：生活质量使用生活质量综合评定问卷(GQOL-I274)评估[10]。GQOL-I274包括躯体、心理、社会与生活能力4个方面，均以得分越高表明该方面生活质量越良好。

结 果

1 两组血小板抑制率比较 见表1。治疗后第1周时两组AA途径、ADP受体途径无统计学差异(P>0.05)；治疗后第4周时两组AA途径、ADP受体途径血小板抑制率均较第1周时改善(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗后第1、4周血小板抑制率对比(%)

注：组内对比，◇P<0.05；组间对比，◆P<0.05

2 两组心功能指标比较 见表2。治疗前两组患者各项心功能指标均无统计学差异(P>0.05)；治疗6个月后，两组LVEF、LVESD、LVEDD均较治疗前改善(P<0.05)，且观察组各项心功能指标均优于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前、治疗后6个月心功能指标对比

注：组内对比，◇P<0.05；组间对比，◆P<0.05

3 两组血脂指标比较 见表3。治疗前两组患者各项血脂指标均无统计学差异(P>0.05)；治疗6个月后，对照组TC、TG、LDL-C水平及观察组TC、TG、LDL-C、HDL-C均较治疗前改善(P<0.05)，且观察组各项血脂指标均优于对照组(P<0.05)。

4 两组生活质量比较 见表4。治疗前两组患者生活质量无统计学差异(P>0.05)；随访1年，两组GQOL-I274量表4方面均较治疗前改善(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)。

5 不良事件发生率 见表5。随访1年，观察组患者中因冠心病再入院率、支架内再狭窄率与出血事件发生率均低于对照组(P<0.05)。

表3 治疗前、治疗后6个月两组血脂指标对比(mmol/L)

注：组内对比，◇P<0.05；组间对比，◆P<0.05

表4 治疗前、随访1年两组GQOL-I274评估对比(分)

注：组内对比，◇P<0.05；组间对比，◆P<0.05

表5 出血等不良事件发生率统计对比[例(%)]

注：组间对比，◆P<0.05

讨 论

阿司匹林与氯吡格雷联合的DAPT为AMI患者PCI术后的标准抗血小板治疗方案。氯吡格雷为新型ADP受体的阻滞剂，能够结合血小板膜的表层ADP受体，从而阻止纤维蛋白原与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的结合，起到拮抗血小板聚集的作用。DAPT能够有效改善高缺血风险患者的抗血小板疗效，但其在一定程度上增加其出血事件的发生风险。

通络养心汤为中药制剂，其功效主要具有补气理气、活血通络、养心安神功效，主要成分人参大补元气为君药，有补益心气、调营养卫之功，“气帅血行”可推动血液的有力运行；水蛭活血化瘀、软坚散结可化瘀通络、消减血管内斑块；全蝎、蜈蚣引药入血分后，解除血管痉挛、活血通络以条畅心经脉络，以上三味为臣药；赤芍、没药活血兼下瘀血、恶血、缓急止痛；酸枣仁、柏子仁镇静安神、补养心之气血；檀香可降气祛痰、用于治疗气滞血瘀、痰湿引起的胸痹、心绞痛；降香有化瘀止血、理气止痛功效，治疗胸痹刺痛,肝郁胁痛等病症效果显著；麦冬归心经,有养心阴,清心热并具有除烦安神功效共为佐药；冰片辛凉气窜，可加速方中药物的快速吸收为使药。本方共奏疏通瘀塞、辛散瘀阻之经络，诸药同用，合力发挥活血化瘀、溶解血栓、缓解血管痉挛、通络止痛、补益气血、疏通脉络之效。通络养心汤用于早期冠心病心绞痛的治疗中，具有益气活血、通络止痛功效，能够显著缓解患者心绞痛症状。另外通络养心汤可增强冠心病患者动脉血管内皮功能、修复受损的血管内皮、缓解动脉粥样硬化进程。通络养心汤能够减少血小板异常聚集，降低凝血酶原活性。PCI术所置入导管及支架等操作均可能致使血管内皮损伤而增强受损部位炎性反应，激活血小板参与凝血，导致血流不畅，造成血栓形成等严重并发症。中医理论认为患者实施PCI术后极易形成气虚血瘀症，该症治需尤为重视补益心气、活血化瘀之治则，改善患者微循环、扩张血管、调节血脂、加强冠脉血液灌注[11]，现代药理研究亦表明，通络养心汤的主要成分均有降低血小板聚集及血液黏稠度、溶栓、抑制血管斑块形成等临床功效。

本次研究结果表明，治疗后1周时两组患者的血小板抑制率无统计学差异，而治疗后4周时观察组血小板抑制率优于对照组；提示通络养心汤应用后能够有效提高血小板抑制率，但其起效速度较慢，应长期服用。治疗后6个月时，观察组患者血脂指标：TC、TG、LDL-C、HDL-C均优于对照组；提示长期应用通络养心汤能够辅助改善AMI患者PCI预后的血脂水平，从根本上减少冠脉内脂质沉积，有效预防AMI复发及支架内再狭窄或血栓形成。治疗后6个月时，观察组患者的各项心功能指标亦优于对照组，提示通络养心汤长期应用具有改善AMI患者PCI预后心功能的作用。随访一年时，观察组患者的生活质量优于对照组，提示通络养心汤长期服用可有效改善AMI患者PCI治疗预后生活质量；同时观察组患者因冠心病再入院率、支架内再狭窄率与出血事件发生率均低于对照组，提示通络养心汤可在辅助提高抗血小板异常聚集效果的同时，有效降低高缺血风险患者的出血事件发生风险，具有提高AMI合并高缺血风险患者PCI术后DAPT治疗安全性的积极功效。

综上所述，通络养心汤能够有效提高急性心梗术后高缺血风险患者双抗血小板治疗的血小板抑制率，并可降低患者出血事件发生概率，同时能够辅助降低患者血脂水平、改善患者心功能指标与预后生活质量。