白内障合并闭角型青光眼手术选择及疗效分析

姜玉珍

（南阳医学高等专科学校第一附属医院眼科 河南南阳473000）

闭角型青光眼（闭青）在中老年群体中发病率较高，故较多闭青患者合并年龄相关性白内障。有研究表示[1～2]，93%的闭青患者房角关闭机制与瞳孔阻滞密切相关，晶体因素又是造成瞳孔阻滞的主要原因，故解除晶体因素在治疗闭青合并白内障中具有重要意义。以白内障超声乳化吸出加入人工晶体治疗为主的白内障手术能有效解决瞳孔阻滞现象，其联合房角分离术或小梁切除术已成为临床治疗闭青合并白内障的主要治疗方式[3]。本研究旨在探讨白内障合并闭角型青光眼的手术选择及疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2016 年12 月～2018 年12 月收治的90 例白内障合并闭角型青光眼患者作为研究对象，采用随机数字表法分为房角组45 例（46 眼）和小梁组45 例（45 眼）。房角组男16 例，女29 例；年龄56～84 岁，平均年龄（68.55±13.58）岁。小梁组男15 例，女30 例；年龄54～81 岁，平均年龄（67.02±12.05）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经医院医学伦理会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经临床诊断为白内障合并原发性闭青，符合手术适应证；患者签署知情同意书。（2）排除标准：外伤性白内障、白内障过熟期患者；陈旧性虹睫炎、新生血管性青光眼等其他眼部病变者；伴有严重全身性疾病者。

1.3 手术方法 房角组患者采用白内障手术联合房角分离术，小梁组患者行白内障手术联合小梁切除术。白内障手术：患者取仰卧坐，消毒辅巾，爱尔卡因麻醉术眼，于角膜缘12 点位置作一长3 mm 弧形结膜切口，逐层分离组织，充分暴露巩膜，距眼角1 mm 处作一长3 mm 的板层巩膜切口，9 点处透明角膜缘内1 mm 作辅助切口，向前房内注入少许透明质酸钠，连续环形撕囊，主切口穿刺入前房，水分离后，超声乳化晶状体核及皮质，I/A 吸出剩余皮质，抛光后囊，再次向前房内注入少许透明质酸钠并植入人工晶体于囊内。房角分离：沿前房角四周全方位缓慢注入透明质酸钠，分离前房角，吸出透明质酸钠后，侧切口注入复方氯化钠注射液（国药准字H31021187）恢复前房。小梁切除术：首先向前房内注入卡米可林（国药准字H10950174），沿巩膜切口向角膜方向作1 个4 mm×3 mm 大小、1/2 巩膜厚度的倒梯形巩膜瓣，切除1.5 mm×2 mm 大小的小梁组织和1/3 周边虹膜，10-0 纤维尼龙线间断缝合巩膜瓣，侧切口注入复方氯化钠注射液。

1.4 观察指标 （1）观察两组患者术前及术后3 d、1 周、1 个月及3 个月眼压变化。（2）分别于术前及术后1 个月采用超声活体纤维镜测量两组中央前房深度（ACD）、房角开放距离500（AOD500）及小梁睫状体距离（TCPD）。（3）术后3 个月，统计两组角膜水肿、虹膜纤维素样渗出、浅前房、结膜切口渗漏等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS19.0 统计学软件，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组眼压比较 术前，两组眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组眼压均较术前明显下降，术后1 周、1 个月两组眼压逐渐上升，术后3 个月两组眼压又呈下降趋势，小梁组术后不同时间点眼压均显著低于房角组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组眼压比较（mm Hg，）

表1 两组眼压比较（mm Hg，）

注：与对照组术后不同时间点比较，*P＜0.05。

时间 小梁组（n=45） 房角组（n=46） t P术前22.13±2.6821.25±3.221.42＞0.05术后3 d14.75±3.05*17.15±2.264.27＜0.05术后1 周15.69±2.24*18.57±2.545.73＜0.05术后1 个月16.03±2.15*17.64±2.413.36＜0.05术后3 个月14.41±2.02*17.21±3.254.92＜0.05

2.2 两组ACD、AOD500 及TCPD 水平比较 术前，两组ACD、AOD500 及TCPD 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，两组ACD、AOD500 及TCPD 水平均较术前显著上升，且房角组显著高于小梁组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ACD、AOD500 及TCPD 水平比较（mm，

表2 两组ACD、AOD500 及TCPD 水平比较（mm，

组别 n 术前ACD术后1 个月 术前AOD500术后1 个月 术前TCPD术后1 个月房角组462.16±0.323.41±0.330.08±0.020.24±0.050.64±0.110.97±0.13小梁组452.17±0.413.03±0.340.07±0.020.21±0.040.63±0.120.84±0.14 t 0.135.412.383.160.414.59 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 两组并发症发生情况比较 小梁组术后角膜水肿、虹膜纤维素样渗出、浅前房及结膜切口渗漏发生率均高于房角组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较[眼（%）]

3 讨论

闭青是临床最常见的青光眼类型，由于我国社会老龄化问题的到来，闭青合并年龄相关性白内障患者越来越多。患者晶状体多存在小带松弛、体积增厚等病理改变，晶状体病变将增大房水经过瞳孔时阻力，使得后房压力较前房高，最终造成虹膜膨突，前房变浅，房角变窄，引起瞳孔阻滞，房角关闭[4～6]。故解除晶体因素在闭青合并白内障治疗中具有重要意义。

白内障手术将晶状体摘除，并植入人工晶体，可有效改善晶体阻滞问题，使得中央前房加深，瞳孔缘相对位置平坦，房水流入前房时的压力减小，房角变宽[7～9]。目前，白内障手术已成为闭青治疗的首选，但单纯的白内障手术效果并理想，而联合手术能有效降低手术风险，获得患者的青睐。房角分离术可将前向粘连的周边虹膜从房角上分离，使虹膜得以伸展，恢复房角结构。本研究结果显示，术后1 个月，房角组ACD、AOD500 及TCPD 水平均显著高于小梁组（P＜0.05）。说明联合房角分离术能有效加深ACD，增大AOD500 与TCPD，改善前房结构。白内障手术联合小梁切除术则可通过切除一部分角巩膜小梁组织，形成瘘管，便于房水流通，并在结膜与巩膜之间形成滤过泡，被周围组织所吸收，进而实现降眼压效果[10～11]。本研究结果显示，小梁组术后3 d、1 周、1 个月、3 个月眼压均显著低于房角组（P＜0.05）。说明联合小梁切除术能够快速降低眼压。但白内障手术联合小梁切除术操作复杂，术后并发症较多，适用于晚期小梁组织广泛破坏，功能减退者[12]。本研究中，小梁组术后角膜水肿、虹膜纤维素样渗出、浅前房及结膜切口渗漏发生率均高于房角组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与本研究样本量过少有关。综上所述，白内障超声乳化吸出加入人工晶体联合房角分离术或小梁切除术均能有效缓解闭角型青光眼合并白内障患者眼压，提高视力。房角分离术操作简单，手术安全性高，能有效改善房水结构，而小梁切除术能缓解眼压，但其操作复杂，术后并发症多，适用于晚期小梁组织广泛破坏者，临床可根据患者个体情况选择合适的手术方式，以达到最佳治疗效果。