股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣修复手部两个软组织缺损

张功林，师富贵，胡军，王行高，王雅琴

(兰州市兰州手足外科医院骨科，甘肃 兰州 730050)

外伤性手背部软组织缺损伴骨与肌腱外露形成两个软组织缺损时，既往采用两个皮瓣修复，增加了供区创伤和手术时间。2010年1月至2016年1月，我们在应用吻合血管的股前外侧穿支皮瓣移植的基础上，切取股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣，使其近端为穿支皮瓣，远端为筋膜瓣。其优点：a)所切取的皮瓣较薄，避免了二期行皮瓣修薄术[1-4]；b)筋膜瓣填充作用优于皮瓣，可依创面的形状任意修剪；c)可使两个软组织缺损同时得到修复；d)有利于供区创面的一期缝合。基于此优势，我们连续对手背两个软组织缺损的5例患者均采用此方法，目的是：a)减轻供区创伤；b)有利于供区创面的修复；c)缩短手术时间；d)使两个创面一次修复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例；年龄24～54岁，平均32岁。均为外伤性手背部软组织缺损伴骨与肌腱外露形成两个创面。交通事故伤3例，重物砸伤与机械性损伤各1例。左侧3例，右侧2例。均伴有开放性掌骨骨折。按Gustilo-Anderson分类法[5]，属Ⅲ B型损伤。创面大小：3 cm×4 cm～8 cm×11 cm。伤后时间1～22 d，平均6 d。除1例急诊修复外，其余病例先行清创术，待局部创面条件改善后，于清创术后6d～10d内手术。术中所见股前外侧皮瓣的血管类型：1例为肌间隔穿支，4例为肌皮穿支。

1.2 手术方法 患者仰卧位，术侧臀部垫一软枕。受区与供区分两组同时进行手术。受区清创后，用克氏针固定掌骨骨折，将桡动脉浅支和伴行静脉以及头静脉游离好备用。从髂前上棘至髌骨外缘连线中点，用Doppler血流探测仪在此点附近探测供养皮瓣的血管分支穿出点，以穿出点设计比受区创面稍大的股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣。血管穿出点放在皮瓣的中部，皮瓣以远设计为筋膜瓣。按Lee等[6-7]介绍方法操作，切取为较薄的穿支皮瓣。不同之处是：纵行切开皮瓣以远皮肤和皮下组织，应注意勿切开阔筋膜表面的一层菲薄的深筋膜组织，将皮缘在这层疏松的深筋膜组织上向两侧游离，比受区所需筋膜瓣面积稍大，切取筋膜瓣。皮瓣和筋膜瓣四周切开后，皮瓣和筋膜瓣仅由旋股外侧血管降支血管相连。检查血供良好后，根据受区对吻合血管时所需要的血管蒂长度行断蒂，供区一期缝合。先用皮瓣修复手部近侧创面，再将筋膜瓣穿过两创面之间的皮桥，修复另一创面，并在其上行中厚网状游离植皮。旋股外侧动脉降支与两条伴行静脉分别与桡动脉浅支与其中一条伴行静脉和头静脉在手术显微镜下行端-端吻合。

1.3 术后处理 术后手部松散包扎，筋膜瓣表面行网状游离植皮不用敷料打包加压包扎，皮瓣留一小孔术后按常规观察其血运，筋膜瓣表面因植皮，松散包扎后不留孔。术后行常规抗感染和抗凝以及石膏托制动治疗。10d后去除筋膜瓣表面敷料，观察植皮成活情况。3周后去除石膏，配合理疗行手部功能康复锻炼。

2 结 果

移植的股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣全部成活。术后过程顺利，没有因发生血管危象而再次行探查手术者。1例筋膜瓣术后发生远端尖部小片植皮坏死，经2周换药处理逐渐自行愈合。1例术后1周在皮瓣供区远端切口有残留积血排出，送培养未见细菌生长，考虑为供区血肿，没有影响供区伤口愈合。术后随访2～4.5年，平均3.5年，皮瓣和筋膜瓣的质地与肤色均较好，修复后的外形满意，掌骨骨折全部愈合。手部功能恢复较满意，供区切口愈合好，没发现明显的功能障碍。

典型病例为一46岁男性患者，因“右手交通事故伤3 h”入院。右手背可见两个软组织缺损创面，一个位于虎口区(3.5 cm×3.5 cm)，另一个位于手背(7 cm×6.5 cm)。两创面仅由2 cm宽的皮桥相连。行急诊清创术后，按上述方法切取股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣，同时修复两个创面。术后过程顺利，皮瓣和筋膜瓣全部成活。皮瓣的外形、质地与肤色均较好。手部功能恢复较满意(见图1～9)。

图1 术前右手两创面外观照 图2 供区切取股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣断蒂前大体照 图3 股前外侧穿支皮瓣与筋膜瓣切取后外形

图4 术后2周筋膜瓣和植皮成活情况 图5 术后2周皮瓣成活情况 图6 术后2.5年手部外观照

图7 术后2.5年屈指情况 图8 术后2.5年伸指情况 图9 术后2.5年拇指外展情况

3 讨 论

3.1 股前外侧穿支皮瓣加筋瓣修复的特点 a)股前外侧筋膜瓣由深筋膜和阔筋膜组成，其充填作用优于皮瓣，可依创面的形状任意修剪。b)筋膜瓣表面植皮易于成活，实验与临床对比结果表明，筋膜瓣抗感染作用优于皮瓣[8]。c)旋股外侧动脉降支的解剖标志清楚、血管解剖恒定、解剖变异少以及血管蒂容易游离，皮瓣与筋膜瓣的切取相对容易[1-4]。d)手背两个创面缺损均需行修复，但两处所需的修复组织厚薄不一，选择改进后的股前外侧穿支皮瓣联合筋膜瓣，可满足两个创面所需的修复组织厚薄不一要求。e)利用穿支皮瓣和筋膜瓣，使两创面同时得到修复，修复后的外形较满意，功能恢复较好。f)联合瓣切取后，有利于供区创面的一期缝合，随访中供区的外形较好。

3.2 操作要点与并发症分析 a)术前用Doppler血流探测仪确定供养皮瓣的血管穿支穿出点[9-12]，主要血管穿支点应设计在皮瓣和筋膜瓣交界之处，术中应依血管穿支的位置高低，再适当调整皮瓣位置。b)在供区设计股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣时，因筋膜瓣位于近端时会受阔筋膜张肌的影响，因而，筋膜瓣应设计在皮瓣的远侧。c)从股外侧肌中游离穿支血管时要细心[13-14]，仔细结扎至肌肉的分支血管，防止在操作过程中发生牵拉性损伤。皮瓣和筋膜瓣交界之处的两侧应行间断缝合固定两针，以防皮瓣和筋膜瓣发生脱套性损伤，这是减少术后发生血管危象，提高皮瓣成活的重要因素。d)要将至股外侧肌的神经分支从血管蒂中游离出来，以防止术后股外侧肌发生失神经支配。e)筋膜瓣要穿过两个创面之间的皮下隧道修复另一个创面，要注意所经过的隧道要够宽，防止发生筋膜瓣在隧道内受压与打折。f)筋膜瓣上的网孔状植皮不能太厚，也不能按常规方法打包，应松散包扎[15]。本组1例筋膜瓣术后发生小片植皮坏死，我们认为与植皮和筋膜瓣之间不贴附有关。因而，不但要注意松散包扎，而且要注意在筋膜瓣上植皮要贴附，以避免发生植皮坏死。g)要重视受区创面的清创，我们主张清创时反复用3%的双氧水冲洗创面并用脉冲伤口冲洗器行大量生理盐水冲洗，对伤口的清洁较为理想。同时要注意组织瓣下要放置引流。本组1例术后1周在皮瓣供区远端切口有残留积血排出，送培养未见细菌生长，考虑为供区血肿，究其原因与引流没有放到位有关，因而，不仅受区要放好引流，也要重视供区引流放置，以防止供区血肿。h)受区创面清创与供区股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣的切取应分组同时进行，以缩短手术时间。

3.3 该项技术的适应证与禁忌证 a)股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣适应证是修复手部两个软组织缺损。b)旋股外侧动脉降支缺如是该方法的禁忌证。

总之，切取股前外侧穿支皮瓣加筋膜瓣能有效修复手背部软组织两个创面的缺损，但筋膜瓣上由于行网孔状植皮后，不利于对其进行血供的观察，尚需后期大样本对照性研究。