单髁置换与全膝置换治疗内侧间室膝骨关节炎的早期疗效对比

李发东，孟刚，赵永胜，郭鑫，杨新成，潘有龙，王晓乐

(新疆昌吉州中医医院脊柱关节科，新疆 昌吉 831100)

人工全膝关节置换是近几十年来临床治疗重度骨关节炎最为常用的手术方式，而人工单髁膝关节置换在临床应用则一波三折，由于早期假体设计的缺陷和手术技术、手术工具的不成熟，临床效果并不尽人意，临床医生一度将其认为是治疗单间室骨关节炎的过度性治疗，直到1998年第三代牛津单髁问世，用于内侧间室置换，增加了假体型号，临床应用及随访取得了同全膝关节置换术相同的远期效果[1]，据来自牛津的Murray等[2]最新的临床总结，利用微创技术，使用第3代牛津单髁膝关节系统总共6 000多个病例，平均10年随访的生存率达到95%，因此，近年来临床医生对单髁置换有了全新的认识，目前单髁置换已经更广泛的应用于临床，新疆昌吉州中医医院脊柱关节科2014年1月至2017年12月收治的膝内侧间室骨关节炎患者行单髁置换或全膝置换的近期疗效进行分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经预初实验，按照两个样本均数比较样本量计算，本实验所需实际样本数不少于50例，随机将我们收治的50例诊断膝内侧单间室骨关节炎患者，用SAS统计分析系统PROCPLAN过程语句，给定种子数，生成随机数字表，由与本试验无关的专人控制分配方案，经调整后，按随机数字表将对应的分组代码装入信封，临床医生按顺序号依次纳入受试者时拆开信封，按里面的分组代码，受试者分别进入不同组别，治疗组25例，其中男性9例，女性16例；年龄59～80岁，平均年龄(63±6.5)岁。对照组25例，其中男性12例，女性13例；年龄59～78岁，平均年龄(61±8.2)岁，两组患者在年龄、性别方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 a)单间室膝骨关节炎患者，平时活动时疼痛，经保守治疗临床效果不明显者；b)经影像学检查均为单间室病变，另一间室轻度病变或者正常，临床症状表现不明显者；c)年龄>55岁，患侧膝关节内、外侧副韧带和前、后交叉韧带均完好，且膝关节功能良好者；d)短期内无感染性疾病，无手术禁忌证，无精神类疾病者；e)特发性股骨髁骨坏死。

1.3 排除标准 a)前交叉韧带功能受损；b)关节外畸形大于10°，屈曲畸形大于15°，内翻畸形>15°；c)以往有膝关节周围骨折或截骨矫形术史；d)炎性关节病，如类风湿关节炎、色素绒毛结节滑膜炎、牛皮癣性关节炎、假痛风性关节炎等；e)膝关节骨性融合、僵直膝及严重畸形骨关节炎。

1.4 手术方法

1.4.1 治疗组 单髁置换患者采用Oxford活动平台内侧单髁假体，患者平卧屈膝固定，腰硬联合麻醉起效后，大腿上部用电动气囊止血带止血，在髌骨旁内侧入路，切口长度8～10 cm，切开皮肤组织和关节囊，分别牵开髌骨和内层关节囊，无需外翻髌骨，检查患者前后交叉韧带是否完整、内外侧间室退变程度。选取符合膝关节单髁置换术要求的患者，将髌骨周围、内侧股骨髁和胫骨增生的骨赘适当切除，同时切除内侧半月板，确定假体大小，定位后分别行胫骨平台及股骨截骨，调整屈伸间隙，测试合适的垫片厚度，术中注意保护前后交叉韧带及内侧副韧带，最后冲洗关节，安装假体及衬垫，检查活动良好，冲洗后放置引流管、逐层缝合切口，无菌棉垫加压包扎。

1.4.2 对照组 选用仰卧位，腰硬联合麻醉起效后，大腿上部用电动气囊止血带止血，取髌旁内侧切口长13～15 cm，依次切开皮肤、皮下组织及关节囊，切除髌周增生骨赘，切除关节内增生的炎性滑膜及髌前多余脂肪垫，髌骨翻向外侧，膝关节屈曲，切除半月板与前交叉韧带，咬除股骨远端、胫骨平台周围骨赘，依次行股骨、胫骨平台截骨，清除关节囊后方增生骨赘，假体试模调试关节屈伸间隙，适当做软组织平衡，冲洗关节，安装假体，再次屈伸膝关节稳定性良好，再次冲洗后放置引流管，逐层缝合，无菌棉垫加压包扎。

1.5 术后治疗及康复 两组患者术后膝关节间断冷敷2～3 d，术后第1天拔出引流管，开始使用助行器下床活动，同时指导患者开始主动、被动相结合进行膝关节功能锻炼，根据抽血复查结果和切口换药情况使用抗生素3～5 d，利伐沙班口服抗凝至少2周，出院后1个月、3个月、6个月、1年在专科门诊复查，以后每年复查1次。

1.6 效果评价指标 比较两组患者术前、术后末次随访膝关节疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、美国膝关节协会评分(American knee society score，KSS)及膝关节活动度(range of motion，ROM)的变化。

2 结 果

两组患者术后随访KSS评分方面组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，自身前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后两组患者膝关节功能明显改善(见表1)；VAS评分两组患者术后组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组术后疼痛缓解略优于对照组，自身前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后两组患者疼痛均明显改善(见表2)；两组术后膝关节ROM比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组术后活动度优于对照组，自身前后比较治疗组术后膝关节活动度改善明显(P<0.05)，而对照组自身前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，关节活动度与术前基本相当(见表3)。两组患者术后均无感染、血栓、假体松动等不良事件发生，治疗组1例患者术后6月出现聚乙烯垫片脱位，考虑骨赘撞击所致，更换垫片并清除骨赘后恢复正常。

表1 两组患者术前、术后kSS评分比较分)

表2 两组患者术前、术后VAS评分比较分)

表3 两组患者术前、术后ROM评分比较

典型病例一为60岁女性患者，以“右膝关节反复疼痛伴活动受限3年余”为主诉收住入院，入院检查评估后诊断为“右膝骨关节炎”，以内侧间室骨关节炎为主，行单髁置换术。术前患者KSS评分55分，随访1年后KSS评分89分；术前VAS评分8分，术后VAS评分1分；关节活动度术前122°，术后140°。单髁置换术后KSS评分、VAS评分、关节活动度均较术前明显改善(见图1～2)。典型病例二为73岁男性患者，以“左膝关节疼痛5年余，加重5个月”为主诉收住入院，入院检查后诊断为“左膝骨关节炎”，以内侧间室骨关节炎为主，行全膝关节置换术。术前患者KSS评分51分，随访5个月后KSS评分81分；术前VAS评分7分，术后VAS评分2分；关节活动度术前120°，术后125°。全膝关节置换术后KSS评分、VAS评分、关节活动度均较术前有明显改善(见图3～4)。

3 讨 论

膝骨关节炎阶梯治疗已经被越来越多的骨科医生所接受，随着膝骨关节炎患者数量的增加和治疗技术的不断进步，临床治疗膝骨关节炎的理念及方法也在不断变化，尤其是需要手术的患者，中晚期单间室膝骨关节炎主要采用胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)、膝关节单踝置换术(unicompartmental knee orthroplasty，UKA)、全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)治疗，根据患者情况，提出个性化治疗，要兼顾疼痛的缓解和功能的保护，还要考虑

图1 术前X线片示内侧间室骨关节炎，后髁无明显磨损 图2 单髁置换术后X线片示关节间隙对称

图3 术前X线片示内侧间室骨关节炎，髌股关节退变 图4 全膝关节置换术后X线片示关节间隙对称

假体的生存率和患者满意度，选择出真正适合患者的治疗方法。UKA曾经一度被大多数临床医生放弃，主要是因为术后临床效果不理想，担心短期内对侧间室的骨关节炎进展后需行全膝关节置换，但一些长期随访的报道显示发生率并不高[1]，Rachha等[3]随访74例Miller-Calante固定平台UKA术后10年以上的结果，仅2例因对侧间室关节炎进展分别在术后12年、13年做了翻修手术，黄迅悟等[4]报道了85例UKA，术后平均随访5年，X线片上对侧间室并未见到明显的骨关节炎进展，临床随访效果已被肯定，作者认为除了假体设计更新及手术器械、手术技术的改进等客观因素外，单髁置换后内侧假体的支撑作用较原来更强，也是减缓外侧间室退变的一个重要因素。

UKA在假体费用上对TKA并没有明显优势，为什么在TKA20年随访效果得到充分认可的情况下，还有医生推广UKA呢？因为在临床随访过程中发现在最好膝关节置换手术专家的手中也有20%左右的患者对TKA术后的效果并不满意，这种满意度主要来自患者对置换后更高的运动要求，章军辉等[5]研究认为TKA在临床是一种安全性高，技术成熟的手术，但其创伤大，对膝关节正常间室也会造成破坏，扩大了原本只局限性的病变组织，且术后容易出现关节不稳、假体松动、感染等并发症，而单髁置换对适应证明确的患者则有更多优势；郭瑞峰、陈世琳等[6-7]认为相对于TKA，UKA创伤小，术中出血量少，更加有助于患者的功能康复，这种观念逐渐被大多数医师所认可。当然，要取得好的疗效，就要选择适应证明确的患者，单髁置换的局限性也在于它主要适用于内侧间室骨关节炎，而内侧骨关节炎也是膝关节三个间室中发病率最高的，胡运生等[8]研究认为膝关节内外侧间室、髌骨间室中内侧间室及髌骨两个间室关节炎发生率高达99%，原本认为内侧关节炎合并存在膝前痛的髌股间室关节炎患者是单髁置换的手术禁忌证[9]，但近年来何川等[10]研究认为术前放射学发现的髌股关节退变和术中发现髌股关节软骨磨损均不能作为Oxford内侧单髁置换的反指证。Munk等[11]研究发现30%患者术前有膝前痛，术后1年膝前痛消失并且Oxford膝关节评分与术前无膝前痛患者没有统计学差异，因此单髁置换有了更为广泛的适应证，郭万首[12]认为只要符合前内侧骨关节炎，存在明显疼痛和“骨对骨”的证据，可以忽略年龄、活动水平、软骨钙质沉着病以及术前的疼痛部位和肥胖等因素。

经过几十年的发展，目前全膝关节置换手术技术较单髁置换手术更为成熟，推广更好，因全膝关节置换术后的稳定性及临床效果更早为临床医生所认可，而单髁因假体设计缺陷、手术技术要求高难以推广。手术技术也是决定术后效果的关键因素，假体放置位置不佳可能导致假体有效接触面降低，内侧松解程度、截骨量、假体大小选择及放置位置等因素可能导致下肢力线不良，导致假体磨损、松动和对侧间室的加速退变，骨赘及骨水泥清理不到位容易发生术后半月板撞击而导致半月板脱位，最终导致手术不满意甚至失败。目前使用的单髁假体在三代牛津膝的基础上增加了假体的稳定性和表面光滑度，改进了聚乙烯衬垫使之更加耐磨，改善了植入器械使假体植入更加方便，手术方法也有所改进，为单髁置换推广提供了便利，为更好开展单髁置换，证明单髁置换的临床效果，本次实验观察两组患者术后治疗效果，严格按标准纳入，结果总体疗效满意，术后两组患者膝关节功能及疼痛均明显改善，对照组术后关节活动度较术前无明显改善主要是由于术前病例选择患者膝关节功能相对较好，全膝置换术后锻炼要达到更好的度数则相对困难；治疗组手术前后关节活动度比较差异有统计学意义，说明UKA术后关节活动度改善更好。UKA术后关节活动度及疼痛VAS评分早期效果优于TKA，这与早期UKA患者手术创伤小，术后康复更快有关，远期疗效有待进一步随访，Sawalha等[13]报道也认为单髁置换较全膝置换术后功能更好，满意度更高。

单髁置换及全膝置换均是治疗内侧中晚期膝骨关节炎的有效手段，作为全膝置换手术的补充手术方案，对于内侧间室骨关节炎选择单髁置换则更为合理，因此针对有病损的内侧间室关节炎，UKA弥补了TKA治疗的不足，对未发生病损或者病损较轻的间室影响不大，保留了膝关节本体感觉，提高了患者对术后运动的满意程度，手术更微创，是治疗膝骨关节炎不可或缺的部分，相对全膝关节置换，单髁置换患者则更容易接受，其保留了自身骨量，即使单髁失败后期翻修也相对容易，临床值得推广。