非酮症高血糖性偏身舞蹈症二例报道并文献复习

郭亚莉，张韶君

非酮症高血糖性偏身舞蹈症（hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH）是一组以非酮症高血糖、偏身舞蹈症以及颅脑磁共振成像（MRI）对侧基底核区T1加权像高信号或CT高密度影为特点的综合征。该病是糖尿病少见的并发症，一般发生在血糖水平控制较差的糖尿病女性患者，目前其发病机制尚不明确。本研究对2例HC-NH患者的临床资料进行总结，并结合文献对其临床特点和发病机制进行探讨，以加深对该病的认识，避免漏诊、误诊。

1 病例简介

患者1，女，63岁，主因“发现血糖水平升高12年，左侧肢体不自主运动20余天”于2017-03-31入住山西医科大学附属人民医院。患者12年前无明显诱因下出现多尿、多饮及体质量减轻，无明显多食现象，就诊于当地医院，查空腹血糖13+mmol/L，诊断为糖尿病，出院后皮下注射胰岛素半年，后改为口服降糖药物，目前使用瑞格列奈片（早晚各2片），监测空腹血糖10～23 mmol/L，餐后2 h血糖未监测。2017年3月患者无明显诱因下出现左手心疼痛及左手、左手腕部不自主运动，为无法控制地伸直、屈曲、内收、外展及旋转，起初未在意。4～5 d后累及左上肢及左肩部，此时不自主运动以左手腕部、上肢明显，睡眠、休息时不消失，同时出现行走时左侧踢脚动作，说话时左侧嘴角及眼角抽动、歪斜，无流涎、口周及肢体麻木，无明显感觉异常，无言语不利、意识不清等，右侧肢体无不自主运动。高血压病史10余年，最高180/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服吲达帕胺片降压，监测血压140/80 mm Hg。否认冠心病病史，无颅脑创伤病史。入院查体：体温36.2 ℃，脉搏74次/min，呼吸19次/min，血压132/72 mm Hg，心、肺、腹查体未见异常。神经科查体：意识清楚，言语尚清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，左侧嘴角及眼角不自主抽动、歪斜，左手腕部及上肢不自主舞蹈样动作，表现为无规则、无目的、无法控制地伸直、屈曲、内收、外展及旋转，可自行站立及行走，肌张力正常，感觉检查正常，病理征阴性。实验室检查：即刻血糖27.2 mmol/L，即刻血酮0.2 mmol/L，糖化血红蛋白14.7%，尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（-），谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、抗胰岛素抗体（IAA）、抗胰岛细胞抗体（ICA）均阴性，血渗透量307 mOsm/kg H2O，红细胞沉降率24.0 mm/1 h，血钾

3.11 mmol/L，甲状腺功能、血常规、肝肾功能、类风湿三项〔类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素O（ASL）、C反应蛋白1（CRP1）〕、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗可溶性抗原（ENA）抗体、铜蓝蛋白未见异常。2017-03-27外院颅脑MRI示右侧基底核区短T1长T2信号（见图1），T2加权像液体衰减反转录恢复序列（FLAIR）及弥散加权成像（DWI）呈低信号影，次日颅脑CT示右侧基底核区稍高密度影，CT值60 HU左右（见图2）。2017-03-30本院颅脑CT示右侧基底核区稍高密度影（见图3），于2017-03-31收住内分泌科。2017-04-01本院颅脑MRI示右侧基底核区短T1加权像高信号、短T2加权像低信号（见图4），磁共振波谱分析（MRS）示与正常脑组织比较，右侧基底核区病灶N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰降低，胆碱复合物（Cho）峰无明显增高，Cho/NAA比值增高，Cho/〔肌酸（Cr）+Cr2〕比值无明显增高，NAA/（Cr+Cr2）比值减低。治疗：入院后予以门冬胰岛素泵持续皮下注射，基础量16 U，三餐前各追加8 U，根据血糖水平调整剂量，期间监测空腹血糖多在8～11 mmol/L，餐后2 h血糖多在12～14 mmol/L，出院前改为皮下注射胰岛素（三餐前门冬胰岛素10-10-10 U和睡前重组甘精胰岛素20 U）。另外左旋氨氯地平降压、注射用红花黄色素改善微循环、脑苷肌肽营养神经等积极对症治疗，未使用地西泮类药物。患者在住院第4天不自主舞蹈样动作完全消失，当日空腹血糖9.4 mmol/L。随访：1年内舞蹈样动作未再发作，监测空腹血糖在7～8 mmol/L，餐后 2 h 血糖在 8～9 mmol/L。

图1 患者1 2017-03-27外院颅脑MRIFigure 1 MRI of the brain from another hospital on 27 March 2017图2 患者1 2017-03-28外院颅脑CTFigure 2 CT of the brain from another hospital on 28 March 2017图3 患者1 2017-03-30本院颅脑CTFigure 3 CT of the brain in our hospital on 30 March 2017图4 患者1 2017-04-01本院颅脑MRIFigure 4 MRI of the brain in our hospital on 1 April 2017

患者2，女，68岁，主因“发现血糖水平升高13年，左上肢不自主运动40余天，右下肢不自主运动20余天”于2017-04-17入住山西医科大学附属人民医院。患者13年前体检时发现血糖水平升高，空腹血糖12.8 mmol/L，餐后2 h血糖22.6 mmol/L，无明显三多一少症状，诊断为糖尿病，多次调整降糖药物，现使用甘舒霖30R降糖治疗。患者40 d前情绪激动后出现左上肢不自主运动，伴头晕、口周及左上肢麻木，站立不稳，就诊于太原市某医院，开始使用胰岛素（门冬胰岛素及重组甘精胰岛素）降糖治疗，并服用氟哌啶醇片（1片/次，3次/d，后增加至2片/次，3次/d），监测血糖波动于12.9～25.6 mmol/L，后改为皮下注射甘舒霖30R，左上肢不自主运动逐渐消失。20 d前突然出现右下肢不自主运动，伴肢体麻木、冰凉，遂入住本科。高血压病史12年，最高180/100 mm Hg，口服酒石酸美托洛尔片、依那普利片降压，监测血压130～140/70～80 mm Hg。脑梗死病史1年，10年前行胆囊切除术。否认冠心病病史，无颅脑创伤病史。入院查体：体温36.2 ℃，脉搏74次/min，呼吸19次/min，血压126/77 mm Hg，心、肺、腹查体未见异常。神经科查体：意识清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，右下肢不自主运动，表现为无法控制地伸直、屈曲、内收、外展及旋转，右下肢肌张力减低，病理征阴性。实验室检查：即刻血糖5.7 mmol/L，糖化血红蛋白10.5%，尿糖（-），尿酮（-），尿 蛋 白（+），GAD、IAA、ICA（-），24 h尿蛋白定量0.49 g/24 h，总胆固醇5.38 mmol/L，血常规、肝肾功能、电解质、钙磷镁、甲状腺功能、类风湿三项（RF、ASL、CRP1）、血酮、铜蓝蛋白、ANCA正常。2017-04-21本院颅脑MRI示右侧基底核区多发长T1加权像低信号、长T2加权像高信号影，可见斑片状轻度短T1加权像高信号；MRS示双侧基底核区、岛叶各NAA、Cho、Cr、Cho/NAA比值、Cho/（Cr+Cr2）比值近对称分布，未见明显异常。治疗：住院期间门冬胰岛素泵（14-6-6-6 U）降糖治疗，根据血糖情况调整剂量，期间监测空腹血糖在4.9～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖多在8～10 mmol/L，出院时调整为甘舒霖30R（早晚各14、12 U）+中午阿卡波糖50 mg降糖治疗。另外酒石酸美托洛尔、硝苯地平缓释片降压及前列地尔改善微循环、硫辛酸营养神经、复方α-酮酸片等积极对症治疗，同时口服氟哌啶醇片（1片/次，3次/d，后增加至2片/次，3次/d）。出院时右下肢不自主运动较前减轻。随访：1年里舞蹈样动作仍存在，监测空腹血糖在5 mmol/L左右，餐后2 h血糖在7～8 mmol/L。患者舞蹈样动作存在时间长，不能除外帕金森综合征致运动障碍。

2 讨论

偏身舞蹈症是一种不自主的、无法控制的运动障碍性疾病，多累及单侧肢体，严重时可发展为抽搐，多收住于神经内科。许多疾病均可导致偏身舞蹈症，包括脑血管疾病、感染、药物、代谢紊乱、神经退行性疾病、免疫疾病、风湿性疾病、先天性疾病、癌症等，但由非酮症高血糖引起者很少见。

糖尿病患者中偏身舞蹈症多为HC-NH，有时也称为糖尿病合并偏身舞蹈症，典型三联征包括已知或未知的高血糖、单侧不自主舞蹈样运动及基底核区影像学异常（表现为MRI上纹状体T1加权像高信号或对应病变部位CT高密度影）。此病最早在1960年被报道，多表现为单侧肢体不受控的舞蹈样运动，病变多累及纹状体，具体可有尾状核、豆状核、壳核、苍白球受累［1-2］。HC-NH多发生于血糖控制差的非酮症糖尿病患者［1，3］，也有患者存在尿酮体阳性［4］，但在1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者中也有报道［5］。偏身舞蹈症可以是糖尿病的初始表现［6-7］，也可以在急性高血糖事件后发作［8］，大多数表现在糖尿病病程中。本组2例患者均为血糖控制差的老年女性糖尿病患者，患者1有典型的左侧肢体舞蹈样动作，右侧基底核区T1加权像高信号及对应部位CT上可见高密度影，住院第4天舞蹈样动作即消失，1年内患者未再次发作，平时监测血糖尚可。然而，患者2先后出现左上肢及右下肢舞蹈样动作，影像学表现不典型，可能与其发病时间长、已经使用胰岛素治疗有关；患者出院后血糖控制尚可，仍存在舞蹈样动作，未遵医嘱复查MRI。多数报道中舞蹈样动作及影像学表现是可逆的［9］，也有少数表现为不可逆［6，9］。结合本组病例，推测此类患者及时降糖治疗，其临床表现及影像学所见是可逆转的。

HC-NH发病原因尚未完全明确。目前大多数研究认为，在慢性脑血管疾病的基础上，急性高血糖致局部脑组织血流减少及代谢改变，是HC-NH的常见原因。脑组织以葡萄糖为唯一供能物质，18氟-脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射计算机断层显像仪（PET）显像是测定局部脑葡萄糖代谢的最理想方法，通过观察对FDG的摄取情况来判断脑组织的葡萄糖代谢情况。有研究发现，糖尿病患者大部分大脑皮质葡萄糖代谢值减低，且某些特定脑区的局部葡萄糖代谢值与糖尿病病程、空腹血糖和糖化血红蛋白含量相关［10］。HSU等［11］研究中，3例患者FDG-PET检查均有大脑基底核区葡萄糖摄取减少，检查时间分别在发病后第3周、第5周和第7个月。TAN等［4］对2例女性糖尿病酮症患者行FDG-PET检查（分别是发病后第9天和第55天），1例病变处表现为葡萄糖代谢率增高，而另1例病变部位显示葡萄糖代谢率降低。说明局部脑组织存在葡萄糖代谢异常，可能是糖尿病患者发生舞蹈症的原因之一。

MRS是测定活体内某一特定组织区域化学成分的技术，反映组织细胞的代谢状况。NAA主要存在于神经元内，可反映神经元的数目或功能；Cr是能量代谢过程的储备物之一，反映能量代谢状态的改变；Cho是细胞膜成分磷脂的代谢中间产物，反映膜代谢的改变。NAA降低和NAA/Cr比值降低表示有神经元数目减少或功能受损，Cho和Cr增加提示有神经胶质细胞增生。LAI等［12］研究发现，8例糖尿病合并偏身舞蹈症患者的MRS中，病变部位均有NAA/Cr比值下降和Cho/Cr比值升高，表明患者脑部有神经元的丢失及胶质细胞的增生。我国学者分析11例HC-NH患者的影像学资料，其中6例患者行MRS，病变区与周围正常组织比较，均有NAA峰降低、Cho峰升高、NAA/Cr比值降低及Cho/Cr比值升高［2］。本组患者1的MRS中，病变部位NAA峰降低，Cho峰无明显增高，NAA/（Cr+Cr2）比值减低，提示存在神经元的减少或功能异常。

“脑灌注”可以通过脑血容量、脑血流量、平均通过时间以及达峰时间来描述，单光子发射计算机断层成像（SPECT）可用于脑灌注的检测。HSU等［11］应用SPECT检查发现患者病变基底核区血流增加。而OH等［1］发现4例患者病变部位血流减少，呈低灌注；4例患者病变部位为高灌注，复查为低灌注；1例患者血流灌注正常。但也有研究显示病变部位血流量是变化的，发病第21天病变部位表现为高灌注，4个月后血流量略有减少［13］。SPECT高灌注可能与血管的自动调节有关，低灌注可能与高血糖、血管功能不足有关，另外也与检查时间有关，目前大多数学者认为HC-NH患者大脑病变部位为灌注不足。血流减少使局部产生的抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）含量减少，抑制皮质运动区功能及运动产生的效应减弱，因此产生过多的动作。

韩国一项纳入25例HC-NH的研究显示，患病男女比例为9∶16，平均糖尿病病程11.6年（0～40年），平均年龄73.5岁（51～90岁），平均血糖水平452 mg/dl（124～968 mg/dl），平均糖化血红蛋白水平13.5%（8.0%～16.6%）［3］。一项对1985—2001年53例HC-NH患者分析表明，患病男女比例为17∶30，平均年龄71.1岁（22～92岁），平均血糖水平482 mg/dl（169～1 264 mg/dl），平均糖化血红蛋白水平14.4%（9.9%～19.2%），48例（98%）患者为亚洲人［1］。可见本病多见于血糖控制差的老年女性，年龄、性别及地域可能在HC-NH发病过程中起一定作用。

在HC-NH的治疗上，多数主张积极降糖治疗，可同时单用或联合使用神经安定类药物，如氟哌啶醇、硫必利、地西泮、氯丙嗪等［1，3］。本组2例患者确诊后即使用胰岛素降糖治疗，其中1例患者在积极降糖后第4天（发作后约第24天）舞蹈样动作消失，未使用地西泮类药物，而另1例目前仍存在舞蹈样动作，但较入院时明显减轻。

综上所述，HC-NH是一种罕见的糖尿病并发症，多见于血糖控制差的老年糖尿病患者，女性多见，病变多累及纹状体。根据非酮症高血糖、偏身舞蹈症、基底核T1加权像高信号或相应部位CT高密度影像学表现即可诊断。对于偏身舞蹈症不自主运动入院者，不论有无糖尿病病史，均应常规急查血糖，提高对本病认识的敏感性。一旦明确诊断，应立即开始胰岛素治疗，能够有效缩短患者症状改善或消失时间，提高患者生活质量。对于舞蹈样动作严重者，可合用多巴胺受体抑制剂，如氟哌啶醇、地西泮、奋乃静等。根据患者具体情况个体化治疗，大部分患者可获得良好预后。

作者贡献：郭亚莉进行文章的构思与设计，数据收集，数据整理，撰写论文；张韶君进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。