社区慢性病主动预约健康管理模式对原发性高血压病的管理效果研究

杨梅，胡薇，江长勇

慢性病已经成为威胁中国人健康的头号疾病，其造成的死亡人数占每年1 030万死亡人数的80%［1-2］。如果不加以控制，其治疗产生的直接成本和由于丧失劳动力、健康损失造成的经济成本会加重个人、企业及政府的负担。

初级卫生保健具有社会保障性、就诊便利性、群众基础良好等优势［3］。建立强大的基层卫生服务体系，并向以人为本、注重质量的一体化服务转型，是中国医药卫生体制改革的主旨［4-6］。

成都市武侯区作为首批国家全科医生执业方式和服务模式改革试点区，正逐步从“以疾病为中心”的管理模式走向“以人为本的一体化服务（PCIC）”的主动健康管理模式。成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心基于主动健康管理模式，推出慢性病主动预约健康管理模式，主动为慢性病患者提供系统性、协调性、连续性的家庭医生慢性病管理服务。本文通过研究慢性病主动预约健康管理模式对原发性高血压病患者的管理效果，探讨其可复制性和可推广性。

本文创新点与不足：

（1）本文从基层卫生视角出发，将基层慢性病管理工作提升为研究重点，旨在为广大基层卫生工作者提供慢性病管理的参考意见；（2）作为对照试验研究，本研究不可避免地实际干预中途存在失访现象，为保证样本量，本研究采取了随机在失访者的同一机构选取相似高血压病情患者的补救办法。在这其中可能存在调查员的选择偏倚。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年3月随机选取成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心在管的450例签约原发性高血压病患者作为试验组；在武侯区其他家社区卫生服务中心采用分层抽样方法选取在管的签约原发性高血压病患者450例作为对照组。

纳入标准：辖区常住居民；符合原发性高血压病诊断标准（不明原因导致的血压升高）［7］。

排除标准：（1）年龄≥80岁；（2）存在严重并发症（如脑卒中，心、肾功能损害，眼底损害）；（3）存在精神障碍；（4）依从性差。

1.2 研究方法

1.2.1 试验组 依据《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》［7］相关规范，针对不同病情分级分层患者制定相应主动预约健康管理干预方案（如制定主动预约随访周期、随访频次计划等）。全科医护明确分工，依据医生排班有计划地主动预约患者接受随访，主动引导患者在医生相对空闲时（如下午）来诊，减少就诊的盲目性和随机性。同时，完善主动预约工作的相关措施，如预约信息化提示、诊前准备及预约患者就诊优先政策等［8］。具体干预方案见图1。

1.2.2 对照组 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［9］高血压随访管理规范要求进行常规管理。干预期2017年4月—2018年4月，由于失访，最终试验组426例、对照组402例纳入统计分析。

1.3 慢性病管理效果评价 采用自制的调查问卷通过前后及平行对照评估慢性病管理效果。调查问卷内容包括基本资料（性别、年龄、医保、文化程度、病程、并发症）、慢性病管理质量（血压控制率、慢性病近两周医疗费用）、患者满意度和医务人员工作效率（患者上午时段就诊率、门诊接诊平均耗时、近1个月内患者就诊次数）。采用验证因子分析，结果显示基本上与构建时的理论结构相一致，问卷结构效度较好，Cronbach's α系数为0.847。

采用面对面调查的形式，由统一培训合格的调查员询问研究对象并填写调查表。患者基础信息和诊疗随访信息均来自武侯区的医疗信息系统，将导出的系统数据和回收问卷，经过核实、筛选、补充完善，最终整理成有效数据，双人校验，建立数据库。

血压控制的标准：本研究采用随机血压值粗略判断血压控制情况，收缩压＜140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒张压＜90 mm Hg为血压控制。患者主观满意度分为满意和不满意两个维度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 试验组干预前后效果评估 试验组干预前血压控制率低于干预后，慢性病近两周医疗费用高于干预后，慢性病管理服务满意度、签约服务满意度低于干预后，患者上午时段就诊率、门诊接诊平均耗时及近1个月内患者就诊次数高于干预后，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 对照组干预前后效果评估 对照组干预前慢性病管理满意度、签约服务满意度低于干预后，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标干预前后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 干预后试验组与对照组效果评估 干预后试验组血压控制率高于对照组，患者上午时段就诊率及门诊接诊平均耗时低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后两组其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

3 讨论

我国为促进医疗卫生分级诊疗而推行家庭医生签约服务。国内学者对于签约服务中预约门诊的研究，一方面主要是签约对象对预约门诊的接受度及影响因素的研究［8］;另一方面则是探讨糖尿病患者基于预约门诊的健康管理模式［10］，研究成果强调的是该模式能否提高慢性病管理的质量效果。

图1 高血压疾病主动预约健康管理干预方案Figure 1 Active appointment of health management intervention program for hypertensive diseases

表1 两组基本资料比较Table 1 Comparison of basic data between two groups

本社区服务中心基于主动健康管理服务理念，推出慢性病主动预约健康管理模式，主动为慢性病患者提供系统性、协调性、连续性的家庭医生慢性病管理服务。通过以上慢性病主动预约健康管理干预，先对结果进行分析：

试验组干预前血压控制率低于干预后，慢性病近两周医疗费用高于干预后，慢性病管理服务满意度、签约服务满意度低于干预后，患者上午时段就诊率、门诊接诊耗时及近1个月内患者就诊次数高于干预后；对照组干预前慢性病管理满意度、签约服务满意度低于干预后。一定程度上，可以说明慢性病主动预约式健康管理模式比目前常规慢性病管理服务模式在慢性病管理质量、患者满意度、工作效率方面体现了较好的优势。

此外，试验组慢性病管理在管理质量和工作效率效果指标均高于对照组。而患者满意度指标上差异无统计学意义，考虑可能是对照组后期问卷调查报告偏移造成，更能说明慢性病主动预约健康管理模式较常规慢性病管理模式有一定优势。

在很长一段时间里，基层医疗机构的慢性病管理工作虽然一直按着国家基本公共卫生服务规范高血压随访管理规范要求进行。但是作为医疗服务提供方，多数情况是被动维护患者健康，患者自主性及依从性、随意性较大，缺乏科学规范、连续系统的慢性病管理，慢性病管理效果改善并不明显。

正如此次的慢性病基线调查结果，足以说明目前慢性病管理工作存在效率不高及患者就医无序、重复就医现象。基层医疗机构在慢性病管理上花费了大量精力，但患者控制率仍然较低，医疗支出较高，治疗效果不能达到期望值，满意度不高。本中心梳理出了慢性病主动预约健康管理服务优势要点主要有：（1）强调主动预约的必要性，有计划性地为患者提供健康管理服务。（2）强调基本管理的慢性病特征。打造符合慢性病接诊需求的环境，给予患者与家庭医生充分的沟通时间，侧重对患者危险因素的干预指导、并发症三级预防、随访以及健康教育。（3）以信息化慢性病管理工具作为支撑，其预约提醒管理功能，能提高患者自我管理能力及治疗依从性，督促患者连续、系统性完成健康管理任务。（4）确保医疗辅助团队（化验、护理等）有效沟通，避免患者等待时间过长，重视患者感受度与满意度。（5）在慢性病主动管理中，社区护士承担了慢性病管理者、组织者和指导者的角色，担负大部分的健康教育工作，就慢性病的预防和预后而言，其角色意义十分深远［11-15］。

表2 试验组干预前后效果评估Table 2 Effect evaluation before and after intervention in the study group

表3 对照组干预前后效果评估Table 3 Effect evaluation before and after intervention in the control group

表4 干预后试验组与对照组效果评估Table 4 Effect evaluation of study group and control group after intervention

综上，本文提出的慢性病患者主动预约健康管理模式与常规慢性病管理模式相比，在慢性病管理质量、患者满意度、工作效率3个方面体现了一定的优势：一方面，对慢性病管理方法选择上具有一定参考价值；另一方面，基层医疗机构以提升慢性病管理为契机增强签约居民获得感，从而推进家庭医生签约工作。

作者贡献：杨梅进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；胡薇进行研究实施、评估、资料收集；江长勇进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。