CT上前纵隔淋巴瘤坏死的相关因素

冯文秋，赵绍宏，方瑞，徐倩，迟红卫

1.华北石油总医院医学影像科，河北任丘 062552；2.解放军总医院放射诊断科，北京 100853；

淋巴瘤是前纵隔常见的恶性肿瘤之一，原发于纵隔淋巴结或起源于胸腺组织[1]，病理学上可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤[2]，其发病率仅次于胸腺瘤[3]。近年前纵隔淋巴瘤发病率升高，约为0.80～1.39/10万人[1]。与其他部位淋巴瘤相比，前纵隔淋巴瘤更易出现坏死[4]，既往研究多局限于影像特征的描述，关于前纵隔淋巴瘤出现坏死的相关因素研究较少。前纵隔淋巴瘤出现坏死时，影像学上与胸腺瘤难以鉴别，但两者的治疗方案截然不同，术前鉴别具有一定的意义[5]。本研究拟分析淋巴瘤的临床、影像和病理资料，寻找淋巴瘤坏死的相关风险因素，进一步加深对前纵隔淋巴瘤生长方式、组织学特征及影像学表现的多样性认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月—2017年12月于解放军总医院行胸部CT平扫及增强扫描表现为前纵隔肿块，经病理证实为淋巴瘤的41例患者的资料，排除既往有治疗史的病例，年龄5～54岁，平均（26±12）岁。临床症状以胸闷、气促、间断性低热、颈部淋巴结肿大为主。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT。扫描参数：X线管旋转速度0.33 s/r，管电压120 kV，管电流100 mA，螺距1.5，准直0.5 mm ×64。常规扫描层厚5.0 mm，薄层重建层厚1.0 mm；CT增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂碘普罗胺（300 mgI/ml，拜耳先灵药业），成人流速3.5 ml/s，儿童流速1.5 mm/s，25～30 s和60～65 s进行动脉期和静脉期扫描。造影剂注射剂量：成人1.5～2 mm/kg，儿童1～1.5 ml/kg。肺窗：窗宽1500 Hu，窗位-600 Hu；纵隔窗：窗宽350 Hu，窗位35 Hu。

1.3 分组及分类方法 根据影像学上有无坏死分为坏死组和无坏死组。病理组织学分类：按2016年WHO淋巴瘤分类标准，将41例前纵隔淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中霍奇金淋巴瘤分为经典型（结节硬化型、富淋巴细胞型、淋巴细胞减少型及混合细胞型）和结节性淋巴细胞为主型。非霍奇金淋巴瘤主要分为B细胞和T细胞起源，纵隔内非霍奇金淋巴瘤主要为弥漫性大B细胞淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤、灰区淋巴瘤等。

1.4 评估内容 由2名从事胸部CT诊断15年以上的医师分析原始薄层图像，包括病变大小、生长方式（中央对称生长和偏侧生长）、密度，其内是否有低密度无强化区及无强化区的分布（病灶中央或边缘）、强化程度及合并其他异常。由1名从事胸部病理学诊断10年以上的医师对穿刺组织进行分析，包括病灶的组织学类型及其内是否有坏死区。坏死：病理学上以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞死亡；胸部CT表现为实性病灶内部低密度区，CT值为10～20 Hu，增强扫描无强化。强化程度：胸部CT平扫病灶内实性成分的平均CT值与增强扫描实性成分的平均CT值之差。生长方式：以胸骨柄中线为准，一侧病变最大径超过对侧2倍为偏心性生长，反之为对称性生长。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，患者年龄、病变大小、强化CT值比较采用成组资料t检验，性别、病理类型、生长方式比较采用χ2检验及Fisher确切概率法，差异有统计学意义的变量用受试者工作特征（ROC）曲线分析确定病变坏死相关变量的最佳临界值及曲线下面积，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现及病理学分类 41例患者的基本资料及影像学表现、病理学分类见表1。坏死组与无坏死组患者性别、年龄及前纵隔淋巴瘤生长方式、强化幅度与坏死情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者病理类型、病灶大小与坏死情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.1.1 前纵隔淋巴瘤病理类型比较 坏死组和无坏死组的病理类型差异有统计学意义（χ2=10.124，P=0.001），见表2。27例前纵隔非霍奇金淋巴瘤病理类型中，弥漫性大B细胞淋巴瘤15例，其中13例出现不同程度的坏死（图1），图1病例免疫组化显示：网状淋巴细胞一线标记抗体LCA（+），CD10、CD20、CD23（FDC）、CD30、CD3、CD5均呈阳性，CD15、CD117呈阴性，B淋巴细胞瘤-2/6基因BCL-2、BCL-6呈阳性，Ki-67%（80%+），多发性骨髓瘤致癌基因-1阳性，TDT（-），干细胞关键蛋白抗体-4阴性；T淋巴母细胞淋巴瘤12例，其中5例出现不同程度的坏死，两者差异有统计学意义（χ2=4.219，P=0.04），见表2。14例霍奇金淋巴瘤中，12例无明显坏死（图2）；图2病例免疫组化显示：CD3、CD15、CD20、CD30呈阳性，Ki-67（40%+），大细胞异质性PAX5（+），细胞角蛋白CK（-）、CK19（-），上皮膜抗原（-）。2例出现不同程度的坏死。

2.1.2 前纵隔淋巴瘤大小比较 坏死组和无坏死组患者的病变大小差异有统计学意义（t=2.930，P=0.006）。对坏死组和无坏死组进行ROC曲线分析，病变大小临界值为9.0 cm，曲线下面积为0.774，出现坏死的敏感度为65.0%、特异度为95.2%（图3）。

2.2 Logistic回归分析坏死相关因素 多变量分析结果显示，前纵隔淋巴瘤坏死的影响因素包括病灶大小（OR=1.401，95% CI 1.011～1.940，P<0.05）及病理类型（OR=7.739，95% CI 1.316～45.520，P<0.05），其OR值均>1。

表1 坏死组与无坏死组淋巴瘤患者基本资料比较

表2 坏死组与无坏死组淋巴瘤的病理类型比较（例）

图1 女，41岁，原发纵隔大B细胞淋巴瘤。A～C为胸部CT平扫纵隔窗、增强扫描动脉期、静脉期图像，显示前纵隔偏左侧生长的软组织肿块，大小7.2 cm×6.5 cm，增强扫描其内可见大片状无强化低密度区（箭），实性成分平均强化CT值40 Hu；病理结果示原发纵隔大B细胞淋巴瘤伴大片坏死（星号，HE，×40，D）

图2 女，28岁，前纵隔霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。A～C为胸部CT平扫纵隔窗、增强扫描动脉期、静脉期图像，显示前纵隔偏左侧生长的软组织肿块（箭），大小7.8 cm×7.3 cm，增强扫描平均强化CT值约21 Hu，其内未见明显坏死；病理结果示霍奇金淋巴瘤，结节硬化型（箭头，HE，×40，D）

图3 病灶大小鉴别诊断病灶有无坏死的ROC曲线

3 讨论

近年胸部淋巴瘤的发病率升高，最典型的影像学表现为纵隔和双侧肺门对称性肿块，既往报道的纵隔肿块为主要影像学表现的淋巴瘤少见，可原发于前纵隔或作为全身淋巴瘤的一部分，出现坏死时与前纵隔其他肿瘤，尤其是胸腺瘤鉴别有一定的困难[6]。本研究中，41例患者均以前纵隔肿块为主要表现，部分病例累及大血管间隙，居中央向两侧生长或偏侧生长，肿块周围有大小不等的淋巴结，部分肿块表现为多结节融合；继发性淋巴瘤可合并肺门、腋窝或颈部淋巴结增大[6-7]。

3.1 前纵隔淋巴瘤坏死相关因素 前纵隔淋巴瘤坏死的几率较其他部位淋巴瘤高[6]。Wernecke等[8]研究认为CT增强扫描时21%的前纵隔淋巴瘤患者可出现低密度坏死区。本研究显示，20例（49%）前纵隔淋巴瘤可出现不同程度的坏死，其发生率高于Wernecke等[8]的报道。既往关于前纵隔淋巴瘤坏死的相关因素研究较少。张文浩等[4]研究显示，前纵隔淋巴瘤的大小和增强扫描后CT净增值与坏死相关，轻至中度强化是淋巴瘤与其他出现坏死的纵隔肿瘤的鉴别要点之一，该研究发现病灶>7.5 cm时易出现坏死。Ouassou等[9]研究显示，前纵隔弥漫性大B细胞淋巴瘤容易出现坏死，坏死与病理类型有关。本研究中，前纵隔淋巴瘤出现坏死与病灶大小和病理类型相关，当病灶大小>9.0 cm时易出现坏死，大于张文浩等[4]报道的病灶大小。此外，前纵隔弥漫性大B细胞淋巴瘤较其他类型的淋巴瘤更易出现坏死，与Ouassou等[9]的报道相符。病理学上前纵隔淋巴瘤属于少血供肿瘤，肿瘤生长过快、过大时易引起肿瘤组织缺血坏死，且坏死多位于病灶中央（本研究中16例），由于病灶边缘的肿瘤组织易对周围血管发生窃血从而不易发生坏死，而肿瘤中央组织窃血能力降低，易发生缺血坏死。本研究显示，27例（66%）前纵隔淋巴瘤增强扫描实性成分CT净增值<25 Hu，强化幅度与坏死无关，与 张文浩等[4]的报道不符，其原因为淋巴瘤属于少血供肿瘤，强化幅度较低，多为轻至中度强化，CT值多为15～25 Hu，差距较小，不能很好地预测坏死的可能性，但可与胸腺瘤相鉴别，杨志惠[10]研究显示，72%的胸腺瘤增强扫描后实质成分明显强化，强化CT值约30～50 Hu，强化幅度明显高于淋巴瘤。

3.2 前纵隔坏死性淋巴瘤的鉴别诊断 前纵隔淋巴瘤出现坏死时需与胸腺瘤相鉴别，①发病年龄：淋巴瘤多见于年轻人，胸腺瘤多见于中老年人；②生长方式：淋巴瘤多倾向于中央向两侧生长，胸腺瘤多见于偏侧生长；③强化幅度：淋巴瘤多发生轻至中度强化，极少数可明显强化[11]；胸腺瘤多为中至明显强化；④周围结构改变：淋巴瘤对周围结构呈包绕性生长，可见“血管漂浮征”，血管管腔、形态无明显变化，胸腺瘤多呈侵蚀性生长，血管可变形、管腔变窄；⑤形态特征：淋巴瘤表现为多结节融合，此特征在胸腺瘤中少见；⑥前纵隔继发的淋巴瘤可合并其他部位淋巴结肿大，如颈部及腋窝淋巴结肿大等；而胸腺癌发生淋巴结转移时一般仅见于病变周围，其他部位淋巴结转移少见。但部分病例鉴别困难，需经组织病理学检查进行鉴别。

本研究的局限性：①样本量相对较少，需增加样本量进一步证实前纵隔淋巴瘤坏死的相关因素；②病灶大小及强化CT值的测量可能存在一定的误差，可多次测量取平均值，有助于减小误差。

总之，与其他部位淋巴瘤相比，前纵隔淋巴瘤易出现坏死病灶与其病理类型和大小有关，在临床工作中需提高对前纵隔淋巴瘤的组织学特征、生长方式及影像学表现多样性的认识。