成年患者股骨干陈旧性骨折髓内钉内固定结合断端植骨的手术效果评价

文镜响 谭达安

1.广东省怀集县人民医院骨科，广东怀集 526400；2.广东省怀集县人民医院颅脑外科，广东怀集 526400

股骨干陈旧性骨折是指患者畸形愈合、迟缓愈合以及不愈合，患者会出现不同程度的并发症及后遗症，如早期出现的休克、感染、内脏损伤、神经损伤等并发症，严重危及着患者健康[1]。临床上主要采用闭合复位内固定、切开复位内固定进行治疗，其中髓内钉固定、传统加压钢板与锁定钢板是主要使用的内固定物。随着内固定技术、生物材料学、生物力学的不断发展，股骨干骨折固定方式从传统的骨折坚强内固定转向了弹性固定，弹性固定更重视保护骨折端软组织，不强于骨折的绝对稳定性[2]。单独的髓内钉固定对于陈旧性骨折的治疗效果欠佳，骨愈合时间较长，在弹性固定医学理念的基础上，通过髓内钉内固定、扩髓与断端自体髂骨植骨治疗相结合的方式，成为目前陈旧性骨折尤其是骨不愈合治疗的一种常用方法。因此，本文研究观察髓内钉内固定结合断端植骨治疗成年患者股骨干陈旧性骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月～2017 年1 月于我院就诊的股骨干陈旧性骨折患者36 例，对其临床资料进行回顾性分析，其中采用髓内钉内固定治疗的18 例患者为对照组，采用髓内钉内固定结合断端植骨的18 例患者为观察组；所有患者经过X 线检查均符合股骨干陈旧性骨折的诊断标准（术后骨折处疼痛；肢体活动异常；肢体畸形；肌肉萎缩；膝关节活动范围缩小；断端骨痂缺如等），纳入标准：18 岁以上；未使用其他治疗方法；排除标准：糖尿病；精神疾病；心脏病；恶性肿瘤；传染性疾病等。对照组男11 例，女7 例，年龄22 ～62 岁，平均（41.2±4.5）岁，受伤到手术之间的时间为2 ～14d，开放性骨折2 例，闭合性骨折16例；观察组男10 例，女8 例，年龄23 ～64 岁，平均（40.5±4.6）岁，受伤到手术之间的时间为3 ～14d，开放性骨折3 例，闭合性骨折15 例；两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 治疗方法

术前3 ～5 周为患者进行骨牵引治疗，患者的患肢消肿及体温恢复正常之后，进行手术。

对照组采用钢板与髓内钉内固定治疗，患者取仰卧位，以患者骨折位置为手术入路，逐层切开骨折部位皮肤及皮下组织，分离肌肉层，显露骨折部位。C 臂透视下复位骨折，拉力螺钉固定，根据解剖钢板大小，对周边组织进行适当地钝性分离，钢板置于股骨干前外侧，充公显露钢板孔。从钢板孔中心部位垂直钻孔，借助骨孔探测量测量整体厚度，取合适螺钉，与骨折断端对齐，拧入螺钉。术毕冲洗闭合手术切口。

观察组采用髓内钉内固定联合断骨植骨法治疗。患者取仰卧位，调整腿部位置后，C 臂机透视下复位骨折。从大转子顶部作一10cm 长手术切口，导针刺入梨状窝后，与大转子紧贴引出，C 臂确认导针进入髓腔中心位置后，给予近端扩髓操作，于骨折断端附近骨皮质上用骨刀行鱼鳔状开槽，选择足量髂骨松质骨植入骨折断端及周围，选择直径合适的主钉旋入，检查骨折对位对线，准确无误后，锁定近端与远端锁钉，术毕常规缝合切口，留置负压引流管。

术后第3 天即可安排患者进行关节功能训练，在2 个月后可进行负重训练，3 个月后即可完全负重。

1.3 观察指标

观察两组患者术中出血量、手术时间、术后切口感染情况、术后疼痛、术后6 个月的Harris 髋关节评分及术后并发症发生情况，并进行为期2 年的随访，观察愈合情况。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS22.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者术中出血量、术后引流量均显著多于对照组（P ＞0.05）；观察组患者手术时间显著长于对照组（P ＜0.05）；观察组患者骨折愈合率显著高于对照组（P ＜0.05）；且观察组患者的骨折愈合时间显著短于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者疼痛指数和髋关节评分比较

观察组术后疼痛指数显著低于对照组（P ＜0.05），术后6 个月的Harris 髋关节评分则显著高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的疼痛指数和髋关节评分比较（）

表2 两组患者的疼痛指数和髋关节评分比较（）

组别 n 疼痛指数 Harris髋关节评分（分）观察组 18 0.82±1.11 97.26±2.51对照组 18 3.12±1.20 84.11±2.72 t 7.992 20.090 P 0.000 0.000

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者的感染率、膝关节僵硬发生率、内容物松动断裂发生率显著高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

临床又将股骨头坏死（ONFH）称为缺血性股骨头坏死，本病病因复杂多样，但骨缺血是常见的病理机制[3]。股骨头坏死有多种原因，但常见的病理机制是骨组织缺血，因此发病机理和血供梗阻理论最为可取[4-5]。这一理论认为，由各种内外致病因素引起的骨组织血流减少，骨内营养血管网压迫或流出静脉闭塞，造成局部供血障碍，严重病例可导致无血管坏死组织[6]。早期疾病只能显示单个主要血管受到损伤，随着疾病的发展，如残余血液循环不足以维持受损的正常血流量的骨细胞，骨髓组织将首先受损，随后骨细胞坏死[7-8]。此病的主要群体是老年患者，加上老人机体退化、钙流失严重，导致股骨头坏死在临床骨科的发病率呈递增趋势[9]。

股骨干陈旧性骨折的治疗方法较多，主要有手术切开内固定法、交锁髓内钉内固定法、骨折外固定支架以及植骨法[10]。本文研究髓内钉内固定结合断端植骨治疗成年患者股骨干陈旧性骨折的临床疗效，髓内钉内固定法具有一定弹性及强度，能够防止患者的骨折部位发生移位或者旋转，骨折愈合速度加快，促进患者术后康复[11]。在进行内固定手术时要避免血供再损伤，避免反复钻孔，防止螺钉减少对骨折端的把持力，且避免了对手术软组织造成较大损失，虽然破坏了骨皮质内层血液循环，但是能够较快的恢复血运。保存了骨折周围的血液循环[12]。术中进行扩髓能够加快骨折的愈合，植骨材料需要与患者的骨整合，以恢复患者骨结构的完整性，在确保移植骨周围软组织的建立，来保护骨块的完整性，植骨具有补充成骨基质，刺激新骨形成的作用[13]。

从力学角度分析，以钢板作为偏心固定，以髓内钉作为中轴固定，通过中轴固定能够使各方向力矩较小，且更为牢固，有助于患者早期功能锻炼[14]。观察组手术中采用扩髓穿针法，相较于非扩髓髓内针，更有助于增强骨折固定稳定性及生物力学强度，从而促进骨折愈合；扩髓时还能够产生有骨移植效应的骨碎屑，在骨折断端聚集的骨碎屑，能够产生植骨效应，进一步提高骨折愈合率[15]。但需要较长手术时间完成各项精细手术操作，还可能增加出血量，因此，在术中需要注意输血、感染预防。本文研究结果表明，观察组患者手术时间显著长于对照组（P ＜0.05）；观察组患者骨折愈合率显著高于对照组（P ＜0.05）；且观察组患者的骨折愈合时间显著短于对照组（P ＜0.05）。对于陈旧性骨折可能存在的各种愈合不佳甚至不愈合的问题，在治疗过程中需要遵循去除原内固定物、清理骨折断端、固定髓内钉与植骨的治疗步骤，其中植骨材料可选择髂骨、腓骨、股骨扩髓后获得的骨碎屑等自体，也可以选择异体骨。观察组在保留原有髓内钉的基础上，结合了自体植骨的方法治疗，一方面，能够使原有髓内钉固定后产生的轴向稳定性与应力分离模式保留，进而防止骨量进一步丢失，另一方面，自体骨植骨取自髂骨，具有取材方便、骨标本新鲜、不需特殊加工、节约植骨成本等优点，髂骨中有含量较大的松质骨，骨板厚，能够确保植骨后与受区骨快速连接，不会产生异体排斥问题，有较强的骨诱导性，是目前骨折不愈合植骨的常用方法[16]。植骨过程中，对骨折断端附近皮质通过骨凿的方法凿出一个鱼鳞状骨粗糙面，再进行植骨，能够增加骨皮质与植入骨接触面积，增强内固定稳定性[17]。在断端植入成骨活性、骨传导性、骨诱导性强的自体骨，并采用骨凿的方法增加骨接触面，减少骨间隙，通过自体骨成骨链氏的生物学效应，能够刺激骨折端成骨，在增加陈旧性骨折骨性愈合率的同时，与转子尖入路髓内钉固定联合，形成更好的股骨旋转复位效应，降低骨折翻修率，扩髓内钉对于骨质与髓钉接触面积的增加有助于促进固定稳定性，增强局部血运，患者均能在6 个月内完成骨性愈合，且并发症发生率更低，愈合效果更佳，辅助早期功能锻炼，促进了关节功能恢复[18]。本研究中，观察组骨折愈合时间、术后并发症发生率显著低于对照组（P ＜0.05），6 个月后 Harris 髋关节评分显著高于对照组（P ＜0.05），联合治疗在促进骨性愈合与髂关节功能恢复上效果显著。重要的是要注意，有时在髓内钉插入后，在没有牵开器的情况下，辅助复位将进一步改善，这可能是因为髓内钉插入促使骨折后恢复的软组织张力[15]。我们必须牢记的是，严重粉碎的股骨粗隆间骨折，特别是在抗转子间骨折的情况下，通常需要由远端代替。而一旦闭合手术不能获得良好的复位效果，则必须进行开放复位，此时，虽然没有经皮穿刺的优点，但由于其相对滑动的髋螺钉、生物力学的优点，还应选择髓内钉固定。

综上所述，采用髓内钉内固定结合断端植骨治疗成年患者股骨干陈旧性骨折，其手术时间较长，术中出血量较多，但术后并发症发生率显著降低，并缩短了患者的骨折愈合时间，以及提高了骨折愈合率，治疗效果良好，值得在临床上推广使用。