针刀镜治疗膝骨关节炎的可行性

林雨果 黄加放

广西壮族自治区靖西市中医医院骨伤科，广西靖西 533899

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以退行性病理改变为基础的疾病，对于部分炎症进展较快的患者会出现膝关节肿胀，随着病情不断发展最终会出现骨关节畸形[1-2]。中医认为膝骨关节炎属于“痹症”范畴，称为“骨痹”“膝骨痹”，内在病机为正气不足，加之感受风、寒、湿、热，最终引起血虚风扰、湿郁化热、风寒湿相搏[3]，肝肾亏虚引起外邪停留于筋脉骨节之间，造成膝关节疼痛、肿胀、晨僵等症状[4]。中医松解类针法治疗软组织损伤造成的疼痛、肿胀有较好的效果，代表针法有针刀、新圆利针、浮针及长圆针等，但由于操作时多凭借经验，缺乏视野，所以在松解粘连组织的同时也可能造成正常软组织损伤，或病变组织清理不彻底。针刀镜是在针刀的基础上进行创新改造的设备，融合了传统医学针刀与内窥镜的技术，在风湿病的治疗中具有一定的优势，具有创伤性小、操作简单、疗效肯定的特点[4]。本研究利用前瞻性研究对照观察了针刀镜在膝骨关节炎中的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年1 ～3 月收治的膝关节炎患者共63 例，纳入标准：（1）年龄40 ～75 周岁；（2）所有患者均满足膝骨关节炎相关诊断标准[5]；（3）膝关节疼痛通过服用非甾体抗炎药后缓解不明显；（4）影像学检查提示患者膝关节出现关节间隙狭窄；（5）病程不短于6 个月；排除标准：（1）膝关节先天性畸形者；（2）膝关节后天性畸形者；（3）合并膝关节创伤性关节炎者；（4）合并有严重的心、脑、肾等重要脏器功能不全者；（5）膝关节局部皮肤感染、肌肉坏死者；（6）凝血功能异常的患者；（7）不愿签署研究知情同意书的患者。本研究获得医院伦理委员会同意，将所有满足标准的患者按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组31 例，男12 例，女19 例，年龄40 ～72 周岁，平均（57.3±10.2）周岁，病程24 ～432 个月，平均（154.34±24.56）个月。单膝发病21 例，双膝发病10 例。观察组32 例，男11 例，女21 例，年龄40 ～73 周岁，平均（56.4±10.2）周岁，病程26 ～421 个月，平均（158.31±25.01）个月。单膝发病19 例，双膝发病13 例。两组患者如性别比、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组治疗方法 对照组患者取仰卧位，膝关节屈曲约60°，选择内膝眼、外膝眼、局部压痛点作为操作部位。使用0.5%利多卡因（湖北天圣药业有限公司，H42021839，0.1g×5mL）进行局部浸润麻醉，每个操作部位注射约0.5mL 利多卡因。首先选择外膝眼，将针刀顺着大腿纵轴平行位置，按照四步操作规程进刀，在感受到韧性时提插切割3 刀，随后穿过髌外侧支持带达到膝关节前外侧滑膜，切割3 刀，范围约为0.5 ～1.0cm。第二针刀选择内膝眼位置，步骤同外膝眼针刀操作治疗，局部压痛点主要使用浅筋膜松解术治疗。手术完毕后，使用火罐吸出局部皮下淤血。取内膝眼或外膝眼，将2mL 玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，H10960136，2mL：20mg/ 支）注射入关节腔内，使用无菌纱布包裹针孔并活动膝关节。

1.2.2 观察组治疗方法 观察组患者取仰卧位，膝关节屈曲约60°，使用亚甲蓝定位内膝眼或外膝眼。使用0.25%利多卡因（湖北天圣药业有限公司，H42021839，0.1g×5mL）进行局部浸润麻醉，使用手术刀切开外膝眼表面组织，使用针刀镜（广州市亿福迪医疗器械有限公司，微创针刀镜诊疗系统，YFD-4 型）切入并剥离浅筋膜、肌肉组织，将关节囊切开并置入针刀镜合体套管，将套管芯拔出的同时置入针刀光镜，注入灌洗液，观察膝关节内结构与组织。随后选择内膝眼作为操作通道，将针刀、拨针置入后进行粘连组织松解、软骨修复、关节腔持续灌洗，术毕后将2mL 玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，H10960136，2mL：20mg/ 支）注入关节腔内防止粘连。两组患者术后2h 将弹性绷带拆除，术后每2 ～3天换药，术后10d 拆线，期间患者可以适量下地运动。

1.3 观察指标

比较两组患者手术治疗效果、手术操作时间、住院时间、治疗前后膝关节功能评分、膝关节疼痛、僵硬及日常功能受限情况。手术治疗效果通过等级制评价，分为（1）痊愈：患者膝骨关节炎临床症状、体征全部消失，膝关节功能恢复正常，JOA 膝骨关节炎治疗效果评分[6]≥85 分；（2）显效：患者膝骨关节炎临床症状、体征基本消失，膝关节功能基本恢复正常，JOA 膝骨关节炎治疗效果评分≥75分；（3）有效：患者膝骨关节炎临床症状、体征部分消失，膝关节功能可满足正常生活需要，JOA 膝骨关节炎治疗效果评分≥60 分；（4）无效：患者膝骨关节炎临床症状、体征未缓解或加重，JOA 膝骨关节炎治疗效果评分＜60 分。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。膝关节功能评分通过Lysholm 膝关节评分系统[7]进行评价，该评分由8 项问题组成，分值为0 ～ 100 分，得分越高表示膝关节功能越好。膝关节疼痛、僵硬及日常功能受限情况通过WOMAC 评分量表评价[7]，该表分别从疼痛、僵硬、关节功能三大方面进行评价，总共有24 个项目，包含了整个骨关节炎症状与体征。WOMAC 骨性关节炎指数越高表示骨关节炎越严重。两组随访时间为6 个月，通过门诊检查随访的方式，本研究随访过程中未出现失访。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组治疗总有效率为93.75%，显著高于对照组治疗总有效率74.19%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组手术操作时间、住院时间比较

观察组手术操作时间显著长于对照组，但住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术操作时间、住院时间比较（

表2 两组手术操作时间、住院时间比较（

组别 n 手术操作时间（min） 住院时间（d）对照组 31 20.44±6.58 7.21±2.33观察组 32 25.32±7.61 4.63±2.10 t 2.725 4.612 P＜0.05 ＜0.05

2.3 两组治疗前后膝关节功能评分比较

治疗前两组Lysholm 膝关节评分系统评分差异无统计学意义（t=1.121，P ＞0.05）。治疗后，观察组Lysholm 膝关节评分系统评分显著高于对照组（t=4.247，P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后膝关节功能评分比较，分）

表3 两组治疗前后膝关节功能评分比较，分）

组别 n Lysholm膝关节评分系统 t P治疗前 治疗后对照组 31 53.42±7.81 75.33±8.91 10.261 ＜0.05观察组 32 55.60±7.62 84.53±8.26 14.562 ＜0.05 t 1.121 4.247 P＞0.05 ＜0.05

2.4 两组WOMAC膝关节评分比较

两组患者治疗前WOMAC 中疼痛、僵硬、活动受限方面评分差异均无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组患者疼痛、僵硬、活动受限方面评分较治疗前均有所降低，P ＜0.05。治疗后，观察组疼痛、僵硬、活动受限方面评分均显著低于对照组，P ＜0.05。见表4。

表4 两组WOMAC膝关节评分比较（，分）

表4 两组WOMAC膝关节评分比较（，分）

组别 疼痛VAS评分 僵硬评分 活动受限评分治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组 5.63±0.78 3.88±0.67 9.476 ＜0.05 7.25±0.78 5.21±0.69 10.907 ＜0.05 58.77±3.46 30.36±3.11 34.001 ＜0.05观察组 5.64±0.81 2.76±0.59 16.258 ＜0.05 7.24±0.81 3.56±0.79 18.398 ＜0.05 59.21±3.01 20.16±2.79 53.823 ＜0.05 t 0.050 6.257 0.050 8.837 0.538 13.688 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

3 讨论

膝骨关节炎作为中老年人常见的退行性疾病，随着我国逐渐进入老龄化社会，发病率呈现逐年上升的趋势。临床表现主要为膝关节疼痛及功能障碍，严重影响到患者生活质量。由于该病早期症状不明显，在X 线下较难看到退行性变的软骨，所以不易引起人们的关注。西医治疗膝骨关节炎主要以缓解膝关节疼痛、消除肿胀、降低致残率等对症治疗，针对病因治疗的方法与手段较单一[8]。现代医学认为膝骨关节炎发生与关节滑膜炎炎症介质有关，炎症介质作用于关节软骨导致其结构发生变化，软骨基质被破坏、降解，另一方面促进细胞因子与蛋白酶作用于关节导致关节退行性变加速[9]。

本研究主要利用前瞻性对照研究观察针刀镜治疗膝骨关节炎的效果。中医针灸治疗膝骨关节炎具有较好的效果，随着新型针灸道具、人体经络精细解剖科学的不断发展，临床中探索出较多松解类针法治疗软组织损伤造成的疼痛、肿胀等，代表松解类针法有针刀、新圆利针、浮针及长圆针等[10]。本研究对照组采用传统的针刀治疗，治疗膝骨关节炎的有效率为74.19%，针刀治疗膝骨关节炎是通过针刀在病变软组织局部进行针对性的松解粘连，能有效促进膝关节内部的力学平衡，此外针刀松解的过程中切割了局部条索与结节区域，形成人工窦道，增加了该部位的血液循环，使得炎症物质吸收入血的速度加快，改善了“不通则痛”的情况，所以治疗膝骨关节炎的效果较确切[11-12]。但本研究发现观察组利用针刀镜治疗效果优于针刀治疗，针刀镜是在传统中医针刀基础上联合西医内窥镜技术，以中医基础理论为指导[13]。但不同于传统针刀的盲视野操作，针刀镜在进入关节腔内可视情况下，采用特殊的钝性器具直达病变组织，在病变组织区域对粘连的软组织进行分解、剥离，并且还可将广泛增生的滑膜、退变的软骨进行清理，术后灌注玻璃酸钠注射液，在防止粘连的情况下，清理了坏死组织、炎症介质、关节腔积液，调节了关节腔内酸碱平衡与关节液渗透压，改善了膝关节疼痛与肿胀，并且提高了膝关节的功能[14-15]。

综上所述，针刀镜治疗膝骨关节炎具有较好的临床疗效，术后膝关节疼痛、晨僵、活动受限情况明显减轻，术后住院时间短，值得临床推广运用。