运用估时作业成本法构建公立医院病种成本核算模型

■ 陈 隽 向炎珍

医疗保障政策是医药卫生体制改革的重要组成。面对医疗费用快速增长的困境，医保机构不得不探索付费机制的改革。按病种付费是一种既能控制医疗费用不合理增长又能兼顾医疗质量与安全的付费方式，已经成为我国医保付费的必然选项之一。付费机制的变革，直接影响公立医院的运营模式，对收入结构产生重大影响。为此，作为医疗服务的提供方，医院必须着手研究在按病种付费机制下测算各病种成本的方法，从而加以控制。因此，本研究通过估时作业成本法，探索符合按病种付费要求的病种成本核算模型和核算方法。

1 研究方法

中国医学科学院北京协和医院（以下简称“北京协和医院”）是集医疗、教学、科研于一体的大型三级甲等综合医院，诊治能力强，诊治疾病疑难程度与技术难度高，是开展公立医院病种成本核算很好的实践样本。本研究通过观察法收集北京协和医院2016年DRGs实际业务数据，并结合医院成本数据与国家近期相关医改政策，采用定性定量分析与一般描述性分析相结合的方法进行公立医院病种成本核算模型构建。

2 研究结果

2.1 估时作业成本法病种成本核算模型

按照产品消耗作业、作业消耗资源的作业成本法基本原理，构建核算模型（图1）。

根据图1，可以得出病种成本测算公式：

病种直接成本＝主成本（患者直接使用的药品、耗材等）+直接费用

病种医疗成本＝病种直接成本+应分担的医疗辅助间接费用

病种全成本＝病种医疗成本+应分担的管理间接费用。

2.2 估时作业成本法病种成本核算方法

第一步，对部分直接消耗的资源成本进行还原与追溯。根据《医院财务制度》规定，公立医院已普遍开展科室成本核算工作。根据目前的收费政策和医疗活动特点，成本中部分成本要素需要进行还原和追溯。（1）单独可收费材料成本。信息系统建设完善、实现医嘱与材料出库关联的情况下，根据患者住院收费明细中计费的材料钩稽医嘱再关联到材料进价进行统计；无法直接取得收费项目与材料进价关联的，可按照收费项目档案中该项目的价格进行计算。公式如下：有进价时，单收费材料成本＝项目数量×进价；无进价时，单收费材料成本＝项目数据量×项目收费单价。（2）不可单独收费的材料成本，按照设定参数分摊。（3）药品成本。在药品供应链与医院HIS无缝对接的情况下，可以建立医院内部全流程一体化管理体系[1]。对于已实行取消药品加成的西药、中成药，患者药品成本与收费金额一致。对于未取消药品加成的中草药，按照该项目的加成率进行计算。中草药成本＝项目数据量×项目收费单价/（1-加成率）。（4）人力成本。根据为患者消耗的人力时长，结合人员产能成本率，归集患者人力成本。患者人力成本＝sum（医生单位人力成本产能成本率×医生工时）。

图1 估时作业成本法病种成本核算模型

第二步，资源成本归集。按照医院成本管理的要求，结合各医院实际，可采用下列方法进行归集：（1）医院人员经费、卫生材料费等资源成本（或资源项目）通过工作量、面积等资源动因分派到临床科室、医技科室等作业中心形成临床诊治、医技检验等作业成本。其中，财政基本补助支出收入，应抵减医院在编人员经费成本。（2）临床诊治、医技检验作业成本中消耗的直接与患者相关的卫生材料、药品、人员经费形成产品（病种）成本中的主成本（prime cost）直接材料和直接人工。（3）临床诊治、医技检验等作业成本中消耗的固定资产折旧、水电等日常运营成本通过临床科室、医技科室人工作业时间动因形成产品（病种）成本中的直接（制造）费用。（4）医疗辅助作业成本中消耗的各项成本通过医疗辅助科室人工作业时间动因形成产品（病种）成本中的医疗辅助间接（制造）费用。（5）行政管理作业成本中消耗的各项成本通过行政管理科室人工作业时间动因形成产品（病种）成本中的管理间接（制造）费用。以上各项资源成本应按患者状态，在门诊、住院、出院期间进行归集。

第三步，确定作业中心并划分作业。医院的作业中心是因开展医疗活动而带来相应资源消耗的单位，一般可以现有的成本核算单元作为作业中心。作业中心的作业划分过细可能造成实施困难及实施成本大于收益，划分过于粗糙可能导致成本归集分派不准确，可按照以下两个原则对作业中心的主要作业进行确定：（1）按作业是否涉及设备，划分为设备作业与非设备作业。医疗设备是公立医院投入的重要组成部分，应综合考虑其购置成本、折旧成本、维修成本、涉及的耗材成本等，设备购置前的可行性分析与使用中的单机绩效考核是重要的管理手段。设备作业和非设备作业消耗的资源具有很大差异。（2）对于临床诊治作业中心的作业，进一步按照DRGs分类标准划分为手术类、非手术类。手术、非手术操作是DRGs中的重要分类标准，关系到DRGs的CMI系数，因此也关系到医院为患者提供的不同服务。

第四步，计量有效工作时间。有效工作时间的计量有两种方式，本研究以人工工时为例分别详细说明。（1）理论提供量与实际提供量。一般认为，实际提供量占理论提供量的80% 85%，或者可根据以往的历史水平进行计算[2]。如某业务科室有职工20人，每人每月工作22天，每天理论工作时间是8小时，则该业务科室按80%计算本月理论产能2816小时。（2）标准提供量与实际提供量。如果医院信息系统支持排班系统，可根据系统提取有效工作时间，对标准工作量、实际工作量和休假进行统计。借助HRP、HIS、PACS、ONIS、LIS的数据共享，对大型设备的使用情况进行多指标统计，包括资产折旧、设备维保服务、耗材费用、辅助器械费用、开机时长等，可以得到设备的理论或标准作业时间，以及实际作业时间。

第五步，计算产能成本率。产能成本率即单位时间的资源成本。产能成本率＝成本中心投入的所有资源成本/该成本中心的实际产能；单位时间的资源成本＝资源成本/资源实际提供量[3]；单位人力成本产能成本率＝Σ人员工资/Σ人员实际有效工时；单位折旧成本产能成本率＝Σ设备月折旧/Σ设备实际有效工时。

第六步：建立时间方程，计算成本动因分配率。估计各成本对象(患者)需要的资源产能(如所消耗的员工工作时间)，结合第三步作业设置与第五步中算出的产能成本率，把各部门的资源成本分配到成本对象中去。以设备折旧费用为例加以说明，根据设备的月折旧与设备总工时计算设备单位折旧成本，根据患者消耗设备时长计算患者设备折旧成本。患者折旧成本＝单位折旧成本产能成本率×患者设备占用时长。最终可得到住院患者采用估时作业成本法建立的时间方程，再结合成本动因分配率，就可以清晰地进行成本归集，示例见表1。

按患者、病种、科室计算成本及盈亏。以第六步手术患者为例，如其按照DRGs分组后属于“JA23-乳房恶性肿瘤次全切除手术，伴合并症与伴随病”分组，其直接材料费-药品耗材费用1730元，直接人工费用1800元，则其病种成本模型如下：

病种直接成本＝主成本+直接业务费用＝(1730+1800)+1820＝5350元

病种医疗成本＝病种直接成本+医疗辅助间接业务费用＝5350+(50+20）＝5420元

病种全成本＝病种医疗成本+管理间接费用＝5420+600＝6020元。

假设“JA23-乳房恶性肿瘤次全切除手术，伴合并症与伴随病”分组中本期（可以按月、年，本案例中按年计算）有100例患者，总收费金额为65万元，则JA23病种平均收费水平＝65万元/100例＝6500元。

结合收付费政策，医院可以进一步分析每个患者的收入成本情况，为医院管理者提供管理工具与费用控制的抓手。

表1 住院患者估时作业成本明细示例

3 讨论

尽管推行按病种付费机制改革可以很好地引导公立医院医疗行为，实现公立医院公益性与经营性双重属性的界定与平衡，但医疗服务的对象是患者，因个体疾病的复杂性、系统性、差异性，导致医疗业务的流程复杂繁多，且各流程间常因患者病情的差异进行调整，各科室间需多次协作为同一患者提供服务，病种成本测算难度大。医疗业务的特性给医疗业务成本核算带来三大痛点：病种多，且即使同一个病种的医疗作业也很难像工业生产作业那样标准化；为同一患者提供服务的类型多、环节多，直接成本归集难度大；公共成本在病种、科室间准确分摊难度大。而运用本研究构建的病种成本模型在很大程度上解决了医疗业务成本核算的痛点。因为估时作业成本法将复杂的病种成本核算抽象为两个主要参数：一是每项资源（人、设备、设施等）单位时间（以分钟计算）的成本，即“产能成本率”；二是每项资源为生产某种产品或提供某项服务时服务一位客户所需的时间，即“资源时间”。而上述这两个参数值在医疗业务流程中容易获取，因此估时作业成本法的特性能更好地帮助医院做好病种成本测算，改进医院成本控制的效率与效果。