叙事医学在人文医院建设中的实践

■ 杨 敬 凌 锋 陆 夏 宋林子 陈 曦 鲍月红 赵国光

1 叙事医学的起源与发展

1.1 叙事医学的起源

叙事医学由美国哥伦比亚大学临床医学教授丽塔·卡伦(Rita Charon)提出，主要是探讨文学与医学的关系，需要具备叙事能力的医生开展，能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式[1]。文学叙事能力对于医学认知生命、疾苦、死亡具有积极意义，可以帮助医务工作者了解患者对病痛的切身体验和感受，与患者共情，为患者提供更优质的医疗服务。患者在治疗过程中希望被聆听，希望能够以其理解的方式来进行沟通，希望在治疗中被尊重。“以患者为中心”理念的提出，就是要求医疗保健服务要尊重和契合患者的个体选择、需要和价值观，确保由患者的价值观来指导临床决策。

1.2 叙事医学与循证医学的关系

循证医学可以为大部分患者提供标准化的质量方案，但当临床医生觉得依靠现有的最佳证据不足以明确决策时，倾听患者的讲述，了解其价值观和家属的想法显得尤为重要。叙事医学和循证医学作为医学现行发展的两种模式，其区别如表1所示。

表1 叙事医学与循证医学的区别

1.3 叙事医学在现代医学中的作用

叙事医学可以帮助医生建立4种关系，分别为医生与社会的关系、医生与患者的关系、医生与同事的关系、医生与自我的关系。通过对叙事能力的培养，有助于临床医生在医疗活动中提升共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和对自我行为的反思[2]。（1）共情能力，是医生能设身处地体验患者处境，从而达到感受和理解患者情感的能力。（2）亲和力，是医生愿意让患者亲近、愿意接触的能力，也是医生对患者行为的影响力。（3）职业精神，通过感受患者的病痛，了解患者的生活和精神状况，促进医方更好地服务患者。（4）对自我行为的反思，通过叙事医学的方式对诊疗方式和诊疗效果进行评估，通过反思理解医学职业对自己和患者的意义。

2 叙事医学在医院人文科室建设中的实践

2.1 叙事医学在科室层面的实践与探索

叙事医学是转变医学模式和改善医患关系非常重要的方法，也是医生在成长经历中培养医学人文精神的必经环节。作为医务人员，应该有足够的胸怀和高度，认同叙事医学并积极主动实践，了解患者疾病背后的故事，写好叙事病历。针对叙事医学的倡导与推进，本文以神经外科为例，分享首都医科大学宣武医院（以下简称“宣武医院”）在科室层面进行的实践探索。

2.1.1 把人文理念贯穿于日常工作。在科内开展每周1次的“相约星期二”哲学小组学习、每季度1次的医学人文沙龙以及医学哲学论坛等，内容从医学史、科学史、艺术史、中国思想史，到日常生活中的琐碎点滴，以讲座、讨论的方式，把医疗哲学的研究和思考引入医生这一繁忙职业团队中。一方面，增加了年轻医师的人文知识储备，拓宽了工作视野；另一方面，通过深度沟通，把人文医学的理念根植于年轻医生心中。

2.1.2 以叙事病历促进人文科室建设。叙事病历，又称平行病历，是用文学的写作手法记录病历，是把叙事医学应用到临床一线，应用到门诊、病房，应用到病历书写中，是实现医患共情的桥梁。叙事病历是医生叙事的具体呈现，是在诊疗常规指导下标准病历之外的，关于患者生活境遇的“影子病历”，是一段“临床札记”“临症笔记”[3]。从2012年8月开始，科室鼓励书写叙事医学病历，至今共完成3043份。科主任带头，从本院医生到进修医生、研究生，全科医护共同参与，科室各专业组长对年轻医生点评，在全科形成人人书写叙事病历的良好氛围。对比2013年与2019年科室叙事病历中的关键词发现，医护人员的关注点逐渐由“费用”“急诊”“理解”转变为“亲情”“坚持”“宽容”。关键词的变化，体现出科室人文关怀越来越浓郁。

2.1.3 全员推动科室叙事医学发展。从年轻医生开始培养，从本科室医生开始着手。要求科室主治医生及以下人员、本科室硕士、博士、博士后研究生以及在科室进修的医生必须每月书写一篇叙事病历，月底之前交齐；其他医生自愿书写。把叙事医学病历书写当作培养年轻医生人文精神的重要内容写进宣武医院神经外科核心制度，以及主治医师、住院医生培训制度章节。叙事病历书写完成后由所在专业组组长或者带教导师进行点评，不能按时完成书写的医生则不能参加出组汇报。在专科住院医师培训中，明确将医学人文教育作为考核的重要内容之一，并把书写叙事病历作为一票否决项写进专科医师规范化培训协议。将年度优秀叙事病历加入科室年鉴出版，鼓励医生认真书写。

2.2 叙事医学在医院层面的实践与探索

叙事医学在医院层面推广以来，深受广大医务人员和患者认可。本文以3个宣武医院在医院层面开展的以患者为中心的改进项目，阐释推广叙事医学对于医院医学人文水平乃至整体医疗水平提升的重要意义。

2.2.1 针对高龄患者成立“高龄外科多学科诊疗团队”。随着社会的发展，老年人口的绝对数量和比例不断上升，人口老龄化已经成为我国严峻的社会问题。很多老年患者同时罹患高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等多种疾病，日常口服药物多达45种，甚至更多。老年患者的围手术期管理和手术治疗更需要在循证医学的基础上制定个性化方案。宣武医院作为国家老年疾病临床医学研究中心的依托单位，本着以患者为中心的理念，加强人文关怀，针对高龄患者成立了“高龄外科多学科诊疗团队”，创立了高龄外科诊疗临床路径，建立了术前多学科评估与分析平台，构建了术前多学科评估与辅助决策系统，筛选出影响手术安全和并发症的多学科因素，老年患者的围手术期综合保障水平不断提升。

2.2.2 针对卒中患者打造“卒中绿色通道”。在脑卒中患者急诊救治过程中，宣武医院作为国家示范高级卒中中心，不断进行改革与创新，不断提升救治水平，注重人文关怀，让患者有更多受益。在急诊救治过程中，建立了以神经内科、神经外科为核心的专业化诊断及治疗团队，由专人全程陪同，对患者进行评估、检查和个体化治疗。改进传统急诊患者的“串联式”就诊模式，形成特有的“并联式”卒中绿色通道模式，以患者为中心，“设备跟着患者跑、医生跟着患者跑”，按照“时间就是大脑”的总体目标治疗脑卒中。患者自就诊到进行溶栓时间（DNT）中位数由2014年的100分钟缩短到2018年的29分钟，显著低于60分钟的国际标准，大大降低了患者的致残率和致死率。在多年的实践与探索中，宣武医院形成了“问题导向、全员参与、全程控制、持续改进”的管理模式。2018年，宣武医院以脑卒中绿色通道管理为重要内容，荣获第三届中国质量奖。

2.2.3 以患者为中心，持续推进改善医疗服务工作。持续推进改善医疗服务工作是让人民群众切实感受到医改成效、提升就医获得感和满意度的重要举措。近年来，宣武医院以问题为导向，注重患者就医体验，着力解决人民群众看病就医中比较突出和长期解决不到位的医疗服务问题，努力为人民群众提供诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、体验更加舒适的医疗服务，促进便民惠民常态化。在北京市率先实施专家层级诊疗并得以推广，知名专家团队数量持续增加，院内层级就诊不断完善；自助服务和互联网服务内容不断拓展，医疗服务流程持续优化；依托信息化手段，处方前置审核的数量和质量明显提升，安全合理用药得到保障；以绩效考核为抓手，从临床路径、单病种管理、DRGs管理、节能减排降耗方面不断加强质控；拓展药师服务，开展药师医师联合查房，保障医疗质量安全；缩短平均住院日和术前平均住院日，提高运行效率。通过打出组合拳，增强落实改善医疗服务举措的整体性、系统性、协同性。

3 叙事医学实践成效

3.1 形成以医学人文精神为指导、以患者为中心的制度文化体系

规章制度是医院运行的基础保证，也是医院文化的重要组成部分。医院作为高科技高风险的知识密集型组织，并不缺少管理制度和技术常规，缺乏的是对医院制度体系构建模式的系统建设，而医院人文管理的最终目的是要形成制度文化。医院的运行需要制度的支撑，但制度的更新和存在如果只是一个符号，没有组织落实，就相当于没有制度。推广和贯彻人文精神，让科室的人文氛围形成并萦绕于每个诊疗细节，就需要从管理的顶层设计贯彻人文精神，让每位医生、护士都知晓人文关怀是诊疗过程中必不可少的部分，让每个人知晓、熟悉、签字撰写叙事病历，记录下关于患者的所思、所想、所感，升华成自身对于患者的人文关怀。“以患者为中心”是医院运行永恒不变的主题，是作为管理者进行管理活动的重要指导，从医学生、进修生人文精神的培养入手，从一个科室到多个科室叙事医学和人文精神的传递和拓展，从医生向护士和全体工作人员的共同参与辐射，秉承“每个人的态度就是医院的文化制度”，从内涵和理念营造人文精神氛围，强化医院核心竞争力。

3.2 推广叙事医学，患者满意度不断提升

据中国医师协会调查显示，在各种医疗纠纷中，因医疗技术原因引起的纠纷占比不到20%，而80%的原因是语言沟通、服务态度等方面的问题[4]。叙事医学强调以患者为中心，医生注重倾听患者叙事，在倾听中理解患者的痛苦、境遇，反思患者疾病发生、发展的原因和过程，以及疾病对于患者的影响。同时，邀请患者和家属参与到治疗过程当中，面对两难的伦理问题时，充分尊重患者和家属的选择，在循证医学的基础上，更加注重人文关怀，更好地处理医生与患者、自己、同事和社会的关系。

以叙事医学带来的人文精神引导改善医疗服务的各项工作，一直是宣武医院管理者前进的目标。做到改革与改善同步，加强组织领导，明确主体责任，统一全院思想，高度重视改善医疗服务工作，充分认识持续推进改善医疗服务工作的重要意义，认真贯彻落实改善医疗服务各项工作。完善工作方案，细化落实指标，明确组织机构、责任部门、工作目标、实施步骤、具体措施。在住院患者方面进行服务的不断改善和提升，在诊疗、心理疏导、生活、法务、援助等方面提供患者支持服务；落实出院患者随访制度，推进出院患者复诊预约，出院患者1周内随访率达到100%；进一步扩大优质护理服务覆盖面，实现医联体内二级以上医院优质护理服务100%覆盖，设有床位的基层医疗卫生机构也要开展优质护理服务。经过不断改进，宣武医院某科室（2012年8月开始推广叙事医学）2013-2018年患者满意度从93.29%提升至98.01%，进步显著。

3.3 促进全员职业精神提升，高端人才满意度持续提高

叙事医学的推广让医务人员从患者的角度感受到很多被需要、被认可、被期待的情感，同时也不断唤醒医务人员之间共面危机、相互协作的积极性。同时，全院贯彻以人为本的管理理念，推出措施激励和鼓励员工发展：优化职称评审标准，推动人才队伍内涵建设；创新博士后管理模式，实行全年招聘；实施“汇智人才工程”战略，加强人才队伍建设，创新培养模式、打造人才成长环境、优化人才支撑政策和保障措施，为医院建设提供坚强的人才保障。2015-2018年，宣武医院高端人才满意度从73.75%提升至85.12%，进步明显。