院外会诊期间患者意外伤害的法律责任承担分析：以口腔专科医院为视角

■ 邵辰杰 闫 翔 任红润 周 扬 骆传月 邓润智

院外会诊制度增加了各级各类医疗机构间的交流机会，一定程度上保障了卫生资源的公平性与可及性。但院外会诊整体处于“供不应求”的状态，医患双方为了保障手术的按时进行往往不得不简化会诊流程。简化模式缺乏法律规范的直接规定，尤其是在患者外出诊疗期间遭受意外伤害的情况下，相关责任的承担处于不确定状态。口腔专科医院因其诊疗范围的限制，对院外会诊有着天然的依赖性。作者以口腔专科医院为视角，通过现状调查与法学分析，对住院患者外出诊疗意外伤害相关的法律问题加以探讨，以期对我国院外会诊法律规范的完善提供理论依据。

1 口腔专科医院院外会诊现状研究

1.1 口腔专科医院院外会诊需求现状

我国相关学者对专科医疗机构院外会诊存在的安全隐患进行了有益探讨，但均未突破疾病风险本身，没有对意外伤害法律责任承担进行深入分析[1-2]。随着近年来各类医疗机构间的交流增多，院外会诊问题的重要性也日益凸显。为了更直观地展现口腔专科医院对院外会诊的现实需求，笔者以江苏省内成立最早、规模最大的公立三甲口腔专科医院作为研究对象。该院口腔颌面外科为国家临床重点专科，2017年共收治住院患者3781人次，其中住院期间邀请院外会诊共计478人次，共邀请院外会诊687例次（表1）。这也意味着约12.6%的口腔颌面外科住院患者需要临床执业或其他相关类别的医师共同参与诊治口腔疾病。通过进一步分析会诊科目的构成，发现邀请执业范围为内科的会诊医师共计512人次，占会诊总人次74.53%。从临床实践看，内科医师一般不直接参与手术治疗，其作用往往是围手术期内风险的评估与控制。这也表明口腔疾病患者的会诊需求：排除手术禁忌症、降低手术后并发症的出现率等辅助性措施。上述情况与基层医院邀请上级医院专家来院手术的会诊目的有较大差异。

1.2 口腔专科医院住院患者外出会诊原因分析

我国口腔专科医院住院患者对院外会诊有着天然依赖性，其主要有医疗机构分类方式、口腔医师执业范围的界定以及口腔疾病独特的发展机制3方面的原因。

首先，在医疗机构分类方式方面，我国《医疗机构管理条例实施细则》（2017）以列举与概括相结合的方式对医疗机构的类别进行了划分。专科医院在体系中以特定疾病为诊治对象，国家对其诊疗科目做了相应限制，减少了其与其他专业交流的机会。

其次，在口腔类别医师执业范围的界定方面，我国口腔医师的诊治范围较欧美等主流国家更为广泛，包括了颌面部外伤、颌面部关节、正颌外科、颌面部肿瘤等属于传统临床类别中头颈外科、美容整形等专业三、四级手术项目，这也使得口腔专科医院较国外同类医疗机构承担更大的风险。

最后，口腔疾病有其独特的发展机制，严重口腔疾病患者往往由慢性疾病发展而来，且多伴有其他基础性疾病。根据西方学者在20世纪初的统计，颌面部肿瘤患者多确诊于60岁以上[3]。我国好发人群虽有年轻化趋势，但主要人群仍以中老年为主，这也给口腔专科医院控制手术风险、预防术后并发症的发生带来诸多困难。

表12017 年某口腔专科医院口腔颌面外科邀请院外会诊科目一览表

1.3 口腔专科医院院外会诊执行现状

上文现状研究印证口腔专科医院对院外会诊依赖性的同时，也引发了关于医疗资源利用效率的问题，院外会诊的顺利与否往往决定了患者术前等待时间的长短。基于上文会诊科目构成的分析，参与会诊的医师一般仅承担辅助诊疗作用，而且临床实践中口腔疾病并不会造成行动障碍，患者完全可以自行前往其他医院会诊。在医改病房周转率、病房使用效率的考核指标下，医院也只能想办法提高会诊效率。实践中专科医院往往事先与会诊医院达成会诊共识，建议术前检查中存在异常的患方自行前往会诊医院就诊，而患方为了尽快手术，也会主动要求自行前往，上述简化的会诊模式已经成为一种惯例。

2 现阶段院外会诊制度问题

院外会诊制度的发展反映出我国卫生法制化的进程，其在扩大适用人群、规范会诊流程方面进步显著，但其存在问题也日益凸显。第一，立法滞后，《侵权责任法》《执业医师法》与《医疗机构管理条例》中均未提及院外会诊制度，《暂行规定》与《医院工作制度》层级较低，且均属于过渡性规范“超期服役”的典型，一些条款已经不合时宜。第二，未能兼顾院外会诊的效率，由于缺乏督促会诊医院的条款，会诊的时效往往依赖于惯例或者双方约定，这也导致了会诊效率的低下，增加了医患双方的不合理负担。第三，缺乏医方民事责任承担的法律依据。现行院外会诊法律规范偏重于追究医方的行政责任，对于民事责任的承担语焉不详，这也让医患双方的权益救济处于不确定状态。因此，深入剖析院外会诊执行过程存在的问题有其现实必要性，在效率与公平中寻找平衡点，切实保护医患双方的合法权益[4]。

3 院外会诊期间患者意外伤害责任承担法学探析

患者术前外出会诊虽然已经成为医疗机构间的惯例，但现行法律规范并未对上述会诊模式予以确认。患者一旦在外出期间发生意外伤害，相关损害责任的承担无明确法律依据，这也让医患双方的权利与义务处于不确定状态。为了实现法律责任承担的公平性，笔者将从法律责任承担的请求权基础、归责原则以及责任分配等3方面加以分析。

3.1 院外会诊期间意外伤害法律责任承担的请求权基础

3.1.1 医患法律关系中医疗机构义务构成。虽然学界对医患法律关系的认识仍存在争议[5]，但医疗机构在诊疗过程中应当履行患者安全的保障义务已经成为通识。根据不同的目的与依据，合同双方的义务可以分为主给付义务、从给付义务以及附随义务。主给付义务是指合同中固有、必备的，能够决定合同性质的义务。从给付义务是指不具有独立意义，仅为了辅助主给付义务实现而设立的义务。主给付义务与从给付义务都是根据合同约定或者法律规定而产生，被称为基本义务。而附随义务是指基于民法的诚实信用原则，其依据合同的性质和习惯而产生，主要包括通知、协助、保密、照顾[6-7]。

医疗机构的主给付义务就是对患者的主诉疾病在当时的医疗技术水平下以适宜的手段进行诊断、治疗、护理与康复，以让患者最大程度地恢复健康。良好结果的出现并不是医疗服务合同主给付义务完全履行的标准，只要医疗机构的诊疗行为符合诊疗规范，那么就可以认定义务的完全履行。

医疗机构的从给付义务就是医疗机构为了保证上述医疗行为目的得以实现而实施的辅助行为，主要体现在对手术禁忌症的排除、并发症的预防、围手术期风险的评估与控制等一切保障医疗效果得以最大程度实现的诊疗行为[8]。

医疗机构的附随义务就是基于诚实信用原则，对患者诊疗期间人身权与财产权的维护，其履行方式表现在住院期间，对患者诊疗行为并不直接相关活动的协助、照顾等措施，使其免受意外伤害。

3.1.2 院外会诊各方法律关系分析。医疗机构在同意收治患者入院时，已经与患者之间建立医疗合同关系，应当对患者住院期间的疾病诊治负责，包括需要会诊的疾病。虽然邀请会诊的医疗机构本身没有诊治会诊疾病的能力与资质，但其有义务通过会诊的形式将相关疾病的严重程度、治疗方案以及对主诉疾病治疗的影响告知患方。

邀请会诊医疗机构基于患者生命健康的利益，向有资质治疗会诊疾病的医疗机构提出申请，让其协同治疗患者的疾病，相当于让受邀会诊医疗机构代理履行部分疾病的诊疗义务。上述事实符合《民法总则》（2017年）第169条规定的转委托情形，受邀会诊的医疗机构与邀请会诊医疗机构之间是委托代理关系，邀请会诊医疗机构对受邀会诊医疗机构的选任负责，且应当事前取得患方同意（院外急会诊除外），两所医疗机构并就不同疾病对患者承担独立的法律责任。患者与受邀会诊医疗机构之间就会诊疾病的诊疗建立新的医疗合同关系，相关会诊疾病的诊疗结果由患方承担。

3.1.3 口腔专科医院法律责任承担原因分析。基于上文对医疗机构义务以及邀请会诊医疗机构对会诊单位选任义务的分析，口腔专科医院在术前申请院外会诊的目的在于保障医疗安全以实现手术效果，本质属于辅助诊疗行为，其本身也不能决定医疗合同的性质，故属于从给付义务。通常情况下，医疗机构对患者人身安全保障的附随义务的履行以医疗机构内的特定区域为限，这也是为了防止患方权利不合理扩张。一方面，患者在外出期间的行为自由度较大，医务人员难以对其形成有效限制，因此其自行承担风险有其合理性；另一方面，医疗机构规章制度仅规范患者住院期间的行为，院外行为依赖于自我约束力。根据权利与义务相一致原则，加重医疗机构的院外监督义务于法无据。

但是近年来，一些学者也提出了扩大解释医疗机构附随义务的主张。例如，在患者住院期间擅自外出遭受伤害的情况下，如果医疗机构未尽注意义务，其也应当承担一定的赔偿责任[9-10]。笔者认为该主张有其合理性，医方对患者安全保障义务的履行应当考虑患方的行为是否基于对医方的信赖利益，而这也是诚实信用原则的精髓：“以公平合理的方式调整当事人之间的不合理与不公平的权利义务[11]。”

口腔专科医院往往对会诊单位的选择有决定性的话语权，患方基于对医方的信赖而前往诊疗，则执行该行为的区域与期间应当视为附随义务的延伸，外出会诊过程中发生意外伤害的情况下并不必然完全免责，应当对相关行为综合分析。口腔专科医院未充分履行附随义务的，其行为可以构成瑕疵给付或者加害给付，在此种情况下应当根据过错程度承担相应的赔偿责任[12-13]。

3.2 口腔专科医院患者外出会诊期间意外伤害法律责任归责原则

医疗损害责任因不同的发生机制可以分为4类：即医疗技术责任、医疗伦理责任、医疗管理责任以及医疗产品责任[14]。医疗产品责任基于《侵权责任法》第59条规定，应当直接适用无过错责任原则，而其他三类医疗损害责任应当适用过错责任原则。患者外出会诊意外伤害属于医疗管理责任，因此其损害责任的承担也应当以医疗机构存在过错为原则。

过错责任分为一般过错责任和过错推定责任。《侵权责任法》第54条确立了通常状况下医疗损害责任的一般过错责任原则，但是笔者认为，患者外出会诊意外伤害应当适用过错推定原则。

第一，举证义务的合理分配。过错推定原则对过错的证明采用举证责任倒置方式，减轻了受害方的举证责任。医方与患方在医疗服务关系中本身处于信息不对等状态，而上述特征在院外会诊中表现得更为突出。首先，邀请医院对会诊行为的必要性有着绝对的权威，患方不接受会诊的要求，往往意味着原定治疗计划的终止；其次，邀请医院对会诊医院的选择有最终决定权，患者的选择权受到较大的限制。鉴于此，邀请医院理应对患者尽到更为谨慎的照顾义务。

第二，符合《侵权责任法》第58条过错推定原则的适用条件。医疗卫生法很大程度属于行政法的范畴，医疗机构以及医师作为行政相对人，其诊疗行为必须来自于授权。现阶段我国院外会诊制度确立的会诊模式包括应邀医师前来、本院医师陪同前往以及书面会诊3种，让患者自行外出的会诊模式尚欠缺上位法支持，应当赋予邀请医院更大的责任。

3.3 口腔专科医院患者外出会诊期间意外伤害法律责任分配

患者术前外出会诊发生意外伤害类型主要包括会诊疾病致害、会诊外疾病致害以及第三人致害3种情形，法律责任的承担以及免责事由不尽相同，笔者将对其分别探析。

3.3.1 因突发会诊疾病致害的法律责任承担。患者因突发需会诊疾病而导致人身损害的案例主要集中在一些发病急骤且发作后难以控制的疾病，例如心肌梗死或急性呼吸衰竭等。此种情况下，口腔专科医院在术前检查中已经发现患者相关指标存在严重异常，其基于医学知识理应对患者独自外出会诊可能发生意外伤害的风险有一定的认识，但其仍然让患者在无人陪同的情况下前往会诊。这种口腔专科医院的行为属于应当预见而因过于自信而没有预见的过失，其主观存在重大过失，应当对患者最终的人身损害承担一定赔偿责任。需要进一步强调的是，即便有明确的证据表明是患者自愿要求前往的情况下，口腔专科医院也不能完全免责。医疗损害责任属于专家责任，医师作为专业人士应当排除患者自设的危险，但根据过错相抵原则，可以减轻口腔专科医院的赔偿责任。

3.3.2 因突发会诊外其他疾病致害的法律责任承担。患者因突发会诊以外的疾病导致人身损害的情况，应当适用过错推定原则的前提下，对患者本身的疾病以及医院注意义务的履行加以综合评定。如果口腔专科医院提供的证据不能证明其在会诊前已经对患者的致害疾病尽到注意义务，则其应当承担损害赔偿责任。但笔者建议此种状况下赔偿责任承担，应当以同等责任为限，因为患者突发会诊意外疾病本身具有不可预知性，过高的责任承担显然加重了医疗机构的义务，造成新的权利义务失衡。

如果口腔专科医院提供的证据能够证明其在会诊前已经尽到了注意义务，则应当认为患者损害结果的发生系现有医疗水平下发生的无法预料或者不能防范的不良后果。例如口腔专科医院因患者术前血糖过高申请综合性医院内分泌科专家协助控制血糖以防止术后感染，患者在自行前往过程中突发心梗造成重伤，而患者既往无心脏病史，住院期间的心电图检查也在正常范围内，此种情况下，可以认定邀请医院不存在过错，不承担损害赔偿责任或者视情形承担公平责任[15]。

3.3.3 因第三人侵权致害的法律责任承担。患者在会诊途中遭受第三人侵权导致伤害的情况下，如果能够找到第三人且其有负担能力，第三人是当然的损害赔偿责任承担主体；患方也有过错的，可以减轻第三人的赔偿责任。但是在无法找到第三人或者第三人没有承担责任能力的情况下法律责任的承担，需要对邀请医院的行为加以进一步分析。

正如上文所述，患者院外会诊期间的往返路程也属于邀请医院附随义务的履行范围。如果邀请医院在患者外出会诊时忽视了相关附随义务的履行，患方可以根据其过错承担要求其承担相应的责任。笔者认为，邀请医院相关照顾义务的充分履行可以从以下几个方面评判：首先，邀请医院是否在会诊前告知患方会诊医院的位置以及可能的交通方式；其次，邀请医院是否登记患方的联系方式并对其前往会诊的时间加以记录；再次，对于年老体弱的患者，邀请医院是否确保其是在家属的陪同下前往。如果邀请医院对上述义务未充分履行，则患方可以根据其过错程度要求其承担相应的补充责任。邀请医院在承担责任后，在第三人明确或者恢复负担能力的情况下可以向其追偿。

4 保障口腔专科医院患者院外会诊安全的相关建议

4.1 规范口腔专科医院会诊申请制度与流程

建立院外会诊制度的目的是为了保障患者的手术安全。滥用院外会诊制度不仅加重了患者的负担，也给医疗安全带来巨大隐患。为规范医师的申请会诊行为，院内医务管理部门应当进一步梳理会诊流程，明确具备申请会诊医师的职称资格，规范会诊单的书写内容，严格把握会诊适应症的选择。

与此同时，邀请会诊的医师应当充分履行告知义务。首先，应当将需要会诊的原因以及遴选会诊单位的标准予以充分说明；其次，邀请医师应当告知患者前往拟会诊医院的路线，以保证患者会诊的效率；再次，应当登记患方的联系方式，并告知突发紧急状况的处理措施，以最大程度保障患者的出行安全。

需要强调的是，对于年老体弱等特殊人群或者高风险患者，在无家属陪同的情况下，不得允许其擅自外出诊疗，必须由医务人员陪同或者会诊医院医师前来会诊。

4.2 综合性医院与专科医院医联体模式探讨

近年来我国大力推行医联体建设，鼓励以大型综合性医院的人员与技术力量为核心，促进卫生人才在不同医疗机构之间的流动。医联体建设属于政府行为，符合《医师执业注册管理办法》（2017年4月1日正式实施）第20条第2款规定的“政府交办事项等任务”的情形，因此医联体单位内部之间可以打破注册地点与医疗机构诊疗科室设置的壁垒，实现优势人才的互补。上述模式中患者与专科医疗机构建立单一的医疗合同关系，以医师的流动代替患者奔波的方式，彻底免除了患者外出期间意外伤害的风险。与此同时，专科医院在医联体单位的支持下可以对患者的疾病作出综合评估，切实提高手术的安全性，极大地发挥自身的专科特色，提高专科影响力。笔者认为口腔专科医院应当利用医联体建设的契机，积极参与核心综合性医院的医联体建设或者建立专科医疗机构与下级综合性医院的医联体，实现不同执业类别、执业范围医师在医联体之间的流动，促进优质医疗资源的流动，解决口腔专科医院院外会诊安全性的难题，真正提高医疗安全[16]。

4.3 响应远程医疗服务的发展

原国家卫生计生委在2014年肯定了远程医疗的服务模式（国卫医发[2014]51号），依托国内知名的医疗机构，原南京卫生计生委设置了南京都市圈远程医疗系统第一批业务中心（宁卫医政[2017]31号）。远程医疗提供的会诊平台可以解决专科医院诊疗科目设置的局限性，减少患者院外奔波，降低意外风险，提高患者满意度。因此口腔专科医院应当及时申请备案，符合依法执业的规定，响应远程医疗服务的发展。

4.4 完善我国院外会诊法律规范

我国医疗卫生的立法总体较为滞后，新形势下会诊法律规范亟待完善。笔者建议再次修订《执业医师法》的过程中，可以在其第4章医师权利与义务中明确规定院外会诊的执行过程中，申请医师需要履行的义务。同时也应当全面修订《医师外出会诊管理暂行规定》，考虑现实国情，在邀请医院充分履行相关附随义务，能够确保医疗安全的同时，对患者外出诊疗的模式予以确认。与此同时，明确规定患者会诊过程中意外伤害民事责任的承担方式，消除不确定性，真正实现公平性与效率性的统一。