急性非静脉曲张性上消化道出血死亡相关危险因素分析及不同评分系统对其死亡风险的预测价值

董桂君， 巨 森， 赵 平， 黄 刚， 谢吉良， 龙小英

广元市中心医院 1.消化内科； 2.重症医学科，四川 广元 628000； 3.重庆市第一人民医院胃病科

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)占消化道出血的80%～90%，常见病因包含急性胃黏膜病变、消化道溃疡、上消化道肿瘤、膜下恒径动脉破裂出血等，指由屈氏韧带以上的消化道等非静脉曲张类疾病引发的出血[1-2]。相关资料显示，ANVUGIB患病率为(48～160)/10万，病死率为10%～14%[3]。近年来虽然ANVUGIB诊疗技术、内镜技术等取得一定进步，但ANVUGIB病死率无明显降低，仍是导致患者住院及危害生命安全的重要疾病类型，因此及早准确评估ANVUGIB危险程度，对指导入院管理、改善预后具有重要意义[4]。目前ANVUGIB国际常用评分系统包含Glasgow Blatchford Score评分(GBS)、AIMS65评分系统、Full Rockall Score评分(FRS)，均由国外学者根据本国情况研发，虽然国内有学者对此进行了相关研究，但结果仍存在较大差异，其是否适用于我国国民，准确预测ANVUGIB病情尚缺乏大量可靠的循证支持。本研究选取115例ANVUGIB患者，回顾性分析临床资料，探讨其死亡相关危险因素及不同评分系统对其死亡风险的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2018年10月广元市中心医院收治的115例ANVUGIB患者，根据预后不同分为病死组(12例，治疗失败病死者)和存活组(103例，治疗成功安全出院者)，两组患者发病至就诊时间、体质量、性别、出血部位、吸烟史、饮酒史等比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 两组一般资料对比Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 纳入及排除标准纳入标准：符合ANVUGIB诊断标准[5]；年龄≥18岁；无急性心肌梗死、脑梗死；病例资料完整者。排除标准：因创伤、大面积烧伤等引起应激性溃疡出血者；血液系统疾病引起的急性上消化道出血者；鼻出血、口腔黏膜破裂出血引起粪便发黑者；门静脉血栓形成、肝硬化、布加氏综合征者；尿毒症患者；存在内镜检查禁忌证者；疾病未完全控制自主出院者。

1.3 设计病例资料登记表收集两组患者性别、年龄、入院时症状、生命体征、血常规、内镜检查、合并基础疾病、是否输血、再出血、是否休克、病死情况等资料。分别以GBS、AIMS65、FRS评分对患者病情进行评估，GBS评分[6]：包含血尿素氮、血红蛋白、收缩压与其他表现(心力衰竭、肝脏疾病、黑便、晕厥、脉搏)，评分范围为1～23分，分值与病情危险程度呈正比；AIMS65评分[7]：包含年龄、血浆白蛋白、神志改变、收缩压、国际标准化比值(INR)，评分范围为1～5分；FRS评分[8]：包含内镜诊断、年龄、伴发病、休克、内镜下出血征象，评分范围为0～11分，分值与病情危险程度呈正比。

1.4 观察指标(1)比较两组临床资料：年龄≥65岁、血红蛋白<90 g/L、血细胞比容<25%、血小板计数≤10×109L-1、再出血、内镜下喷射样出血、出血直径>2.0 cm、合并脏器疾病、首发症状、出血病因分布情况及血尿素氮水平、GBS、AIMS65、FRS评分。(2)以Logistic多元回归方程对两组临床资料中差异有统计学意义的指标进行多因素分析。(3)绘制ROC曲线，比较GBS、AIMS65、FRS评分对死亡的预测价值。

2 结果

2.1 临床资料两组患者出血直径>2.0 cm、首发症状、出血病因分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病死组年龄≥65岁、血红蛋白<90 g/L、血细胞比容<25%、血小板计数≤10×109L-1、再出血、内镜下喷射样出血、合并脏器疾病、首发症状为休克占比高于存活组，且血尿素氮水平、GBS、AIMS65、FRS评分高于存活组(P<0.05)(见表2)。

表2 两组临床资料对比Tab 2 Comparison of clinical data between two groups

注：*：病死组休克占比高于存活组，P<0.05。

2.2 多因素分析经多元回归分析发现，血红蛋白<90 g/L、血细胞比容<25%、血小板计数≤10×109L-1、再出血、内镜下喷射样出血、合并脏器疾病、高血尿素氮水平、高GBS评分、高AIMS65评分、高FRS评分、休克是导致死亡的独立危险因素(P<0.05)；年龄≥65岁不是导致死亡的独立危险因素(P>0.05)(见表3)。

表3 死亡相关危险因素Logistic分析Tab 3 Logitic analysis of risk factors related to death

2.3 各评分对死亡风险的预测价值经ROC曲线分析，GBS、AIMS65、FRS评分对死亡预测价值的曲线下面积分别为0.645(95%CI: 0.494～0.795)、0.648(95%CI: 0.516～0.778)、0.670(95%CI: 0.524～0.805)，FRS评分对死亡风险的预测价值高于GBS、AIMS65评分(P<0.05)。应用最大约登指数法计算FRS评分预测死亡的最佳值为5.5分，此时约登指数为0.281。

2.4 基础疾病及死因由表4可知，12例治疗失败病死患者中，大多呈现出血红蛋白<90 g/L、血细胞比容<25%、血小板计数≤10×109L-1、再出血、内镜下喷射样出血、合并脏器疾病、高血尿素氮水平、高GBS评分、高AIMS65评分、高FRS评分、休克特征(见表4)。

表4 12例病死患者基础疾病及死因分布Tab 4 Distribution of base diseases and causes of death in 12 patients

3 讨论

ANVUGIB诊治指南指出，宜对ANVUGIB患者预后进行评估，以指导临床判断病情，识别无需住院低危患者及病情危急患者，合理分配医疗资源[9]。本研究通过对比发现，病死组年龄≥65岁、血红蛋白<90 g/L、血细胞比容<25%、血小板计数≤10×109L-1、再出血、内镜下喷射样出血、合并脏器疾病、休克占比、血尿素氮水平高于存活组，提示以上指标可能是导致不良预后的因素。从理论上讲，年龄越高，合并基础疾病风险越大，发生ANVUGIB后病死率增加，因此国内有学者指出，年龄是影响患者预后因素之一[10]。而GONZLEZ-GONZLEZ 等[11]对纳入1 136例ANVUGIB患者分析发现，老年与年轻患者临床演变和死亡率无明显差异，提示年龄与病死率无关。本研究发现，年龄≥65岁不是导致死亡的独立危险因素，与以上学者报道相符，但合并脏器疾病是导致病死的独立危险因素。此外，ANVUGIB患者出血量较多，通常提示病情较为严重。呕血、黑便、呕吐咖啡样物是ANVUGIB常见症状，多反映患者存在出血，但不能单一依赖症状评估出血量多少[12-14]。而血红蛋白、红细胞比容、血小板计数水平可为患者出血量提供客观参考。本研究结果显示，血红蛋白<90 g/L、血细胞比容<25%、血小板计数≤10×109L-1是导致患者病死的独立危险因素，提示应对血常规检查中伴有以上特征患者给予特别重视，必要时应为患者实施输血治疗。国外一项大型前瞻性研究纳入1 264例消化道出血患者，评估患者30 d死亡影响因素，发现存在血小板及血浆输注是死亡的独立危险因素，也印证了本研究结果的可靠性[15]。

以往研究指出，ANVUGIB发病后7 d易受输血治疗、后续无质子泵抑制剂治疗、肿瘤出血等因素影响发生再出血，概率为13.9%，以内镜下喷射样出血最为常见[16-20]。而关于再出血与死亡关系的研究较少。本研究进行多因素分析发现，再出血、内镜下喷射样出血是导致病死的独立危险因素，故临床应高度警惕再出血的发生及内镜下喷射样出血改变。另血尿素氮产生途径包含内源性(蛋白质代谢)、外源性(感染、胃肠道出血)，最终由肾脏进行代谢，故其水平升高常见于肾功能损伤或胃肠道出血[21-24]。郝婷婷等[25]研究显示，在尿量与补液充分条件下，血尿素氮再次升高或持续升高是评估是否存在再出血的一个参考指标。本研究在以上研究基础上发现，高血尿素氮水平是导致病死的独立危险因素，说明高血尿素氮水平也可作为评估ANVUGIB患者预后的指标。

由于上消化道解剖位置关系，ANVUGIB出血情况难以用肉眼直接观察，内镜检查具有一定指征，且检查前需一定时间禁食准备，给病情转归的预测带来困难，相关学者对此进行了大量研究，提出了多种评分方法。GBS评分是由英国学者提出，通过血常规检查、病史询问等对病情进行评估，不涉及内镜检查结果，能在内镜检查前判断患者是否需接受内镜检查、输血、手术治疗等[26-27]；AIMS65评分由美国哈佛医学院提出，是一种较为新颖的评价方法，仅有5个参数，各参数仅有2级，评估简便快速[28-29]；FRS评分包含内镜检查前评分、内镜检查评分，评价较为全面[30-32]。本研究结果显示，病死组GBS、AIMS65、FRS评分高于存活组，且是导致病死的独立危险因素，说明GBS、AIMS65、FRS评分均可用于预测死亡。且FRS评分对死亡预测价值的曲线下面积高于GBS、AIMS65，提示FRS评分预测ANVUGIB患者死亡价值最高，同时其预测死亡的最佳值为5.5分。另统计12例病死者基础疾病及病因可知，大部分患者呈现出血红蛋白<90 g/L、血细胞比容<25%、血小板计数≤10×109L-1、再出血、内镜下喷射样出血、合并脏器疾病、高血尿素氮水平、高GBS评分、高AIMS65评分、高FRS评分、休克特征，再次佐证了死亡相关危险因素Logistic分析结果的可靠性。但本研究不足之处在于为回顾性、单中心研究，入组病例数较少，患者达出院标准出院后未进行随访，因此大样本量、随访数据有待后续深入探讨。

综上所述，血红蛋白<90 g/L、血细胞比容<25%、血小板计数≤10×109L-1、再出血、内镜下喷射样出血、合并脏器疾病、高血尿素氮水平、高GBS评分、高AIMS65评分、高FRS评分、休克是ANVUGIB死亡的独立危险因素，FRS评分预测ANVUGIB患者死亡价值最高，预测最佳值为5.5分。