联合检测血清CD40、ICAM-1、NLR水平在评估脑出血患者预后中的价值研究

侯芬莲，黄 珊，胡雪甫，祁永梅

（西宁市第二人民医院急诊内科，青海 西宁810003）

脑出血在我国的发病率远高于其他国家，老年人是其主要发病人群，该病同其他许多疾病一样也有年轻化的趋势，且致死率致残率高［1］。仔细并准确对患者病情进行评估是治疗的关键所在，有助于及时调整治疗方案，改善预后。血清CD40为肿瘤坏死因子受体超家族成员，可能通过CD40-CD40L通路参与血管性疾病的发生［2］，同时，动物实验也表明，阻断该通路可通过抑制初始T细胞的活化等机制减少炎症细胞的浸润［3］。细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）可参与脑出血后脑水肿的形成，而外周血中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）可作为新的炎症指标并反映脑神经的预后。而有关上述指标联合检测评估脑出血患者预后的研究并不多，为此，我们对此进行了探索。

材料和方法

1 一般资料

选择2016年7月至2018年4月来我院就诊的93例急性脑出血患者为观察组，其中男55例，女38例；年龄为38～69岁，平均55.5±4.2岁；出血部位在基底节区36例，丘脑23例，脑叶20例，脑干8例，垂体及小脑各3例。选择同时期来我院进行体检的90例健康成年人为对照组，其中男57例，女33例；年龄35～68岁，平均54.3±3.8岁。两组性别、年龄的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经我医院伦理委员会审批。

2 纳入及排除标准

纳入标准：符合急性脑出血诊断标准［4］；本次为首次发作；入院前2周内未应用过抗生素；配合度良好；签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：合并脑梗塞或者其他脑病疾病；既往有脑外伤史；合并有其他部位的重度感染；免疫功能异常；精神异常者；有重要脏器功能障碍；血管畸形。

3 方法

分别在观察组患者入组后、治疗1周、治疗2周后次日采集患者晨起空腹肘静脉血约10mL，3500r／min离心10min获得血清，-20℃保存待检，同时检测患者血常规。ELISA法检测血清CD40、ICAM-1水平，试剂盒购自上海信帆生物科技有限公司，根据试剂盒说明书提示进行实验操作；并根据血常规结果中中性粒细胞及淋巴细胞计数来计算NLR。同样在对照组受试者入组后次日对上述指标进行检测。

4 分组

将观察组患者根据脑出血严重程度分为轻度、中度、重度组。轻度：患者肌力在Ⅲ级以上且意识清晰或者轻度意识障碍；中度：患者肌力为Ⅱ级或Ⅲ级，中度意识障碍；重度：患者肌力在Ⅱ级以下，重度意识障碍。同时将观察组患者根据脑出血量的多少分为少量（出血量在15mL以下）、中等量（出血量在15～30mL间）、大量出血（出血量大于30mL）组。

5 统计学处理

采用SPSS17.0软件分析数据，对数据行正态性和方差齐性检验，符合正态分布的计量资料，计量资料结果用均数±标准差表示，采用t检验进行两组间比较，多组间比较采用方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组血清CD40、ICAM-1、NLR比较

观察组血清CD40、ICAM-1、NLR水平在入组时、治疗1周、治疗2周后均高于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组血清CD40、ICAM-1、NLR比较（）

表1 两组血清CD40、ICAM-1、NLR比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

172.54±28.59 128.46±21.57 1.79±0.33组别 时间 CD40（pg／mL） ICAM-1（μg／mL） NLR观察组（n＝93） 入组时 424.33±45.96* 637.95±30.24* 4.62±0.84*治疗1周 440.65±47.38* 645.67±34.82* 4.53±0.80*治疗2周 384.42±41.17* 565.39±35.68* 3.41±0.75*对照组（n＝90） 入组时

2 同联合检测的ROC曲线下面积

CD40＋ICAM-1＋NLR的ROC曲线下面积0.892高于CD40＋ICAM-1（0.734）、CD40＋NLR（0.768）、ICAM-1＋NLR（0.855），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 血清CD40、ICAM-1、NLR与脑出血严重程度间的关系

脑出血不同严重程度组别间入组时血清CD40、ICAM-1与NLR的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，重度组上述指标水平高于轻度和中度组，中度组高于轻度组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 血清CD40、ICAM-1、NLR与脑出血严重程度间的关系（）

表2 血清CD40、ICAM-1、NLR与脑出血严重程度间的关系（）

组别 CD40（pg／mL） ICAM-1（μg／mL） NLR轻度（n＝25） 402.19±41.76 592.26±31.35 3.85±0.71中度（n＝39） 431.85±37.46 630.35±30.58 4.62±0.57重度（n＝29） 456.34±43.22 661.24±23.55 5.12±0.60 F值 7.575 23.969 17.995 P值0.001 0.001 0.001

4 血清CD40、ICAM-1、NLR与出血量的关系

脑出血不同出血量组别间入组时血清CD40、ICAM-1与NLR的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，大量出血组上述指标水平高于少量和中等量组，中等量组高于少量组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 血清CD40、ICAM-1、NLR与出血量的关系（）

表3 血清CD40、ICAM-1、NLR与出血量的关系（）

组别 CD40（pg／mL） ICAM-1（μg／mL） NLR少量出血（n＝29） 388.15±42.28 615.49±28.63 3.93±0.78中等量出血（n＝35） 421.35±32.39 641.24±25.67 4.55±0.58大量出血（n＝29） 450.19±39.71 659.77±24.86 5.03±0.72 F值 11.567 11.892 11.103 P值0.001 0.001 0.001

讨 论

高血压、动脉硬化及淀粉样脑血管病等血管性疾病是造成脑出血的常见原因，脑出血发生后，凝血酶的释放、脑水肿的形成、炎症反应等均可参与继发性脑损伤的发生，其中，包含补体系统激活和炎症介质释放的炎症反应目前则得到越来越多的关注［5］。血清CD40、ICAM-1与NLR均可以通过不同的机制影响脑出血后炎症过程的发生。血清CD40可通过CD40-CD40L通路参与血管紧张素Ⅱ依赖性血栓形成和炎症反应环节［6］；血清ICAM-1可经肿瘤坏死因子-α诱导产生并参与炎症反应过程［7］；NLR可以反映机体的总体炎症反应状态，且与公认的炎症指标白细胞计数相比较，稳定性更好［8］。为此，我们对上述指标水平进行了测定，并且就其对于脑出血患者的诊断和预后评估价值进行了探讨。

本研究中，观察组血清CD40、ICAM-1、NLR水平在入组时、治疗1周、治疗2周后均高于对照组（P＜0.05），提示急性脑出血的发生过程中确实有血清CD40、ICAM-1、NLR的参与。而CD40＋ICAM-1＋NLR的ROC曲线下面积大于其中任意两项组合（P＜0.05），则提示上述指标联合检测对于急性脑出血具有较高的诊断价值。血清CD40在上皮细胞、内皮细胞等多种细胞表面均有表达，可以被CD40L激活并与其互补，启动炎症反应通路［9］，有研究［10］表明，动脉粥样硬化患者中CD40L表达阳性的细胞主要是位于病灶内的泡沫细胞，可以出现在动脉粥样硬化的任何时期，与病灶面积呈正相关；同时，CD40-CD40L通路可介导T细胞的游走，促进成纤维细胞细胞外基质的释放和T细胞金属蛋白酶的合成，诱导包括巨噬细胞在内的炎症细胞产生IL-6等炎症因子。ICAM-1在神经系统中表达较为广泛且可参与白细胞的活化，在炎症、血小板形成、内皮细胞结构的维持中均具有作用，并且可参与创伤后脑损伤的发生过程，ICAM-1可以与基质金属蛋白酶9协同参与继发性脑损伤，并且与肿瘤坏死因子-α等炎症指标呈正相关，在脑出血患者中表达水平增高，促进炎症细胞穿过血脑屏障，诱导了基底膜的降解，使血脑屏障的通透性增加，从而导致脑水肿的形成［11-12］。NLR可以反映出中性粒细胞和淋巴细胞之间的平衡，NLR数值的大小则可以反映炎症反应的程度，并且与脑梗死后神经的预后有关［13］，而NLR受体的功能障碍则与多种炎症性疾病、自身免疫性疾病的发生有关［14］。上述指标均可参与脑出血后炎症反应等过程，对于急性脑出血具有一定的诊断意义。而脑出血不同严重程度、不同出血量组别间血清CD40、ICAM-1与NLR的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病情越严重，出血量越大，血清CD40、ICAM-1与NLR的水平越高，提示上述指标有助于临床上对脑出血的病情及预后进行评估。