尿BNP联合血H-FABP及Nexilin水平检测在评估重症心衰患者预后心功能改善情况中的价值研究

王锁柱，陈 炜，陆非平，赵 磊，甄 洁

（首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科，北京100070）

脑钠尿肽（BNP）则是一种由心室肌细胞合成的多肽，是一组参与维持机体水盐平衡的多肽，对维持血压稳定、心血管及肾脏等器官功能稳态具有重要意义；已有临床报道提示血清BNP水平异常在心衰患者中较为常见，尿液中BNP水平与患者病情关联尚报道不多［1］。心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是一种小分子可溶性蛋白质，在心肌细胞质中含量丰富，主要参与心肌细胞内长链脂肪酸的转运，其水平与心肌细胞的损伤存在较高的相关性，是临床辅助诊断心衰以及对预后进行评估的指标之一［2］。另外，血清Nexilin在临床上同样也多用以评估慢性心力衰竭，且具有较好的灵敏度和特异性［3］。基于此，本研究将探讨尿BNP联合血H-FABP及Nexilin水平检测在评估重症心衰患者预后心功能改善情况中的价值。

材料和方法

1 研究对象

本研究采用病例抽样的方法选取我院心血管内科收治的重症心力衰竭患者并进行1年随访研究；收集时间自2015年10月至2016年10月，重症心力衰竭诊断标准［6］：①X线检查：通过心影大小及外形、心脏扩大的程度和动态改变反映心脏功能；②超声心动图：判断各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能，评估心脏功能；③放射性核素检查：以收缩末期和舒张末期的心室影像差值计算EF值，以放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率，反映心脏舒张功能；④心-肺吸氧运动试验：于运动状态下，测定患者对运动的耐受量；⑤有创性血流动力学检查：经静脉插管直至肺小动脉，对各部位的压力及血液含氧量进行定量分析。

排除标准：①稳定性心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎、急腹症患者；②有任何类型的心理障碍与精神卫生问题的患者；③中途失访的患者。

2 研究方法

征得受试者同意的前提下对其进行生物采样。受试者采样前12 h低蛋白饮食，每位受试者取10mL静脉血样本及5mL尿液样本。静脉血3000r／min离心后取上清等量分装为两份。尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平检测均采用ELISA法（试剂盒生产商：长沙赢润基因生物制剂有限公司；实验方法：双抗夹心法；编号：SEC482Ra、SEC485Ra；物种：Rattus norvegicus）进行测定，结果于最大吸收光波长（约为262～269nm）下进行检测，并根据试剂盒上的相关换算公式将最终的定量结果进行标准化转换。受试者的相关流行病学资料则直接从该院的病案统计科获取，并按照定性和定量结果进行分组摘录。

心功能评估的指标包括：①心输出量：反应心脏泵血功能；②心脏指数：反映单位时间及面积内的心输出量；③射血分数：反映每搏输出量与心室舒张末期容积的比值；④肺动脉楔压：反映左心功能；⑤中心静脉压：反映右心功能。

Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。本研究在预后分组的过程中，Ⅰ级和Ⅱ级判定为心功能良好，Ⅲ级和Ⅳ级判定为心功能不良。

3 统计学处理

采用描述性统计学指标（均数、标准差等）对随访心功能预后不良组和随访心功能预后良好组患者的基本资料进行统计学描述；患者基线资料在不同组的分布情况的对比采用χ2检验；不同预后状况患者进入研究队列时尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比较、随访心功能不良患者进入研究队列时与治疗后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比较采用独立样本t检验；尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平与心功能评估各指标的相关性采用Pearson积差法；无特殊说明情况下显著性水平α＝0.05，所有P值表示双侧概率。

结 果

1 受试者一般资料

本研究按照纳入及排除标准，共获得符合要求的受试者175例。随访1年评估患者预后心功能状态，根据心输出量、心脏指数、射血分数、肺动脉楔压以及中心静脉压水平评估心功能状况，并区分良好状态和不良状态。患者相关情况如表1所示。

表1 患者基线资料在不同组的分布情况（n＝175）

2 不同预后状况患者尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比较

对比两组受试者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平，差异有统计学意义，随访心功能不良患者进入研究队列时与治疗后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比较，差异有统计学意义（均有P＜0.05）。具体结果参见表2及表3。

表2 不同预后状况患者进入研究队列时刻尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比较（）

表2 不同预后状况患者进入研究队列时刻尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比较（）

项目 随访心功能不良（n＝85） 随访心功能良好（n＝90） t值 P值尿BNP（pg／mL） 153.65±38.67 23.26±5.27 36.145 ＜0.001血H-FABP（ng／L） 6.70±1.55 0.81±0.31 58.327 ＜0.001 Nexilin（ng／mL） 1.15±0.72 0.28±0.09 13.358 ＜0.001血BNP（pg／mL）378.63±42.55 132.74±21.62 36.432 ＜0.001

表3 随访心功能不良患者进入研究队列时与治疗后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比较（）

表3 随访心功能不良患者进入研究队列时与治疗后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比较（）

注：治疗后指患者在接受一个疗程后上述指标的变化情况，不区分具体治疗结局

378.63±42.55 235.68±32.59 18.864 ＜0.001项目 进入队列时 治疗后 t值 P值尿BNP（pg／mL） 153.65±38.67 46.51±15.53 16.641 ＜0.001血H-FABP（ng／L） 6.70±1.55 2.12±0.98 15.471 ＜0.001 Nexilin（ng／mL） 1.15±0.72 0.53±0.21 9.352 ＜0.001血BNP（pg／mL）

3 尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平与心功能评估各指标的相关性

尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平与心功能评估各指标的相关性分析结果显示，心输出量与尿BNP、血BNP、Nexilin水平呈统计学负相关（P＜0.05）；心脏指数、射血分数与尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平呈统计学负相关（P＜0.05）。其余指标间则不具有统计学相关性（P＞0.05）。具体结果参见表4。

表4 尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin含量与心功能评估各指标的相关性

4 联合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平早期诊断重症心力衰竭患者预后不良的ROC曲线分析

由于预后心功能不良组的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平均显著高于预后心功能良好组，为了进一步探讨联合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平对早期重症心力衰竭患者预后不良的鉴别诊断价值，我们采用了ROC曲线分析。以本研究所有受试者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平均值作为临界点，分别将“高于IMA水平均值”、“高于尿BNP水平均值”、“高于血BNP水平均值”、“高于NT-proBNP水平均值”作为筛检标准，以本研究中5项心功能指标中4项及以上落在正常范围者作为预后状况较好的诊断标准，分别采用并联和串联的方法分别评估其对于重症心力衰竭患者预后不良的早期诊断价值。

图1 联合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin含量早期诊断重症心力衰竭患者预后不良的ROC曲线

如图1所示，test1代表并联诊断结果（曲线下面积 ＝0.878，95%CI：0.803～0.958），test2代表串联诊断结果（曲线下面积 ＝0.609，95%CI：0.523～0.701），从图上可以看出test1对重症心力衰竭患者预后不良早期诊断的筛检价值总体优于test2，且test1与test2二者均达到优质诊断标准阈值（曲线下面积大于0.6）。

讨 论

本研究中，不同预后状况的受试者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平差异有统计学意义。说明尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平的上升对重症心力衰竭的早期诊断具有一定价值，这也符合国内大多数研究得到的结论［1-7］。有研究发现血H-FABP对于心肌缺血、损伤、坏死的提示意义在于其参与心肌损伤的信号通路上存在关键环节点基因［8-9］，如PPAP2B基因具有参与脂质和糖类物质代谢、血管发育、蛋白磷酸化的负调控、创面愈合过程等功能，OGN基因具有参与碳水化合物代谢、黏多糖代谢、硫酸角质素代谢以及平滑肌细胞增殖的负调控过程等功能，本研究中，心功能预后不良的患者血H-FABP升高的机制可能与上述节点基因表达出参与脂质和糖类物质代谢过程的产物有关，而糖类和脂类代谢的异常反过来可作为患者心功能预后不良的独立危险因素［10］。

此外，本研究中，心功能预后不良的患者尿BNP升高的机制可能蛋白激酶活性的提高有关，因为有研究层报道尿BNP是一个反应机体代谢和排泄系统的综合功能指标，对于心功能不全的患者而言，代谢和排泄系统都将间接受到机体循环系统功能的影响［11］。同时，BNP也更多从循环动力学角度反映功能，其水平的高低往往可以直接反映各心房和心室的压力状况，从生理学机制层面探讨重症心力衰竭的诱发机制。Nexilin水平受到YAP／TAZ（YAP1）的肌动蛋白控制共激活因子的调节，有研究证实了mRNA水平的相关性表明NEXN表达可能受肌动蛋白聚合控制，这有可能是造成心肌细胞功能受损的始发因素之一，但其因果关联有待进一步探讨［12］。

预后心功能不佳者中基线与随访的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平差异有统计学意义。相关研究［13-15］的结果显示，血H-FABP及Nexilin二者的关系可形象的概括为患者体内血H-FABP水平的变化可以诱导其Nexilin水平的变化，即二者在体内水平的变化可能存在共同的调控机制，但有待进一步验证；而BNP的本质可能与血H-FABP及Nexilin不尽相同，从生物学层面而言可能不存在协同效应，但统计学关联仍可进一步分析。而在临床流行病学研究中，并联地使用（即同时对一例患者检测多个指标，其中一个指标呈阳性则可对病人做出阳性诊断）可以在一定程度上提高患者的检出率，对于预后不良的疾病而言具有较高的应用价值，这也基本符合本研究得到的结果（即并联检测得到的结果从诊断价值上整体优于串联检测得到的结果），这在一方面可以最大程度上为前期的预防工作留出足够的时间，也可以病人制定早期的个性化干预手段提供参考依据。

本研究针对尿BNP水平联合血H-FABP及Nexilin水平检测在评估重症心衰患者预后心功能改善情况中的价值进行了初步探讨，结合多重生理学机制对患者的预后情况进行了评估。虽然达到了预期研究目的，但仍存在着一些局限性，具体如下：第一，本研究是一个回顾性研究，在信息收集的过程中会发生不可避免的信息偏倚，后续可通过进一步扩大样本量的方式降低信息偏倚；第二，ELISA法对本研究的定量结果原则上应有同一操作人员在同样的实验条件下进行，但本研究开展过程中考虑到课题组整体分工情况，是由课题组人员轮流进行采样分析的，因此可能会对结果的标准化造成部分影响。