血培养病原菌分布及厌氧瓶的临床应用价值研究

段 宁，杨江辉，王利君，肖 楠，祝天阳

（清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院，1.检验科，2.病理科，北京102218）

文献报道我国的血流感染（Bloodstream infection，BSI）的病死率约28.7%［1］，快速有效地诊断血流感染并明确病原体是早治疗并降低病死率的关键。尽管血培养时间较长，但目前它仍是诊断血流感染的金标准，因而在临床受到广泛重视。欧洲2002年至2008年血流感染［2］的主要致病菌是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、粪肠球菌和屎肠球菌，而且随着近年来厌氧菌引起的血流感染逐年攀升，因此血培养一直强调需氧瓶和厌氧瓶的成套送检，甚至为了提高病原菌的检出率，提倡临床送检双份血培养［3］。但是，临床工作中血培养的送检仍然面临很多现实困难，如血量不足、患者依从性差等，因此科学评价血培养中需氧瓶和厌氧瓶的临床价值可以帮助临床医生更规范地送检血培养，提高阳性检出率。血培养阳性报警时间（time to positivity，TTP）［4］是评价血培养的一个重要指标，所以本研究主要通过比较需氧瓶和厌氧瓶的病原菌检出率以及不同血培养瓶的TTP，来探讨厌氧瓶在血培养中的临床价值。

材料和方法

1 血培养标本来源

回顾性分析2016年1月至2017年7月门急诊与住院患者送检的3406套血培养。

2 仪器与试剂

BD BACTEC FX200全自动血培养仪（BD公司，美国），需氧血培养瓶 （BD BACTEC Plus Aerobic/F），厌氧血培养瓶（BD BACTEC Anaerobic/F），VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定及药敏仪

（梅里埃生物公司，法国）。

3 血培养

所有血培养均为需氧瓶与厌氧瓶成套送检。收到血培养标本立即放入全自动血培养仪，仪器报警阳性的血培养转种哥伦比亚血平板、麦康凯平板及巧克力平板和/或厌氧血平板，以获得纯菌落，然后应用VITEK2 Compact进行细菌鉴定。质控菌株包括ATCC25922大肠埃希菌、ACC29213金黄色葡萄球菌、ATCC27853铜绿假单胞菌、ATCC29212粪肠球菌、ATCC90028白色假丝酵母菌。仪器培养5 d不报警为阴性。

4 统计学处理

采用Graph Pad Prism软件进行Wilcoxon符号秩检验，单侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 血培养分离的病原菌构成比

表1列出了全部阳性血培养瓶分离的573株菌，其中343株为革兰阴性菌，205株为革兰阳性菌，10株为专性厌氧菌，15株为真菌。分离率较高的细菌依次是大肠埃希菌（29%）、肺炎克雷伯菌（12.6%）、凝固酶阴性葡萄球菌（13.1%）、肠球菌属（9.59%）、金黄色葡萄球菌（4.7%）。

表1 血培养分离的病原菌构成比

2 不同细菌在成套血培养瓶中分离率

3406套血培养中，培养阳性的有402套（11.8%），其中181套需氧瓶和厌氧瓶均培养阳性，133套仅需氧瓶阳性，88套仅厌氧瓶阳性。为了分析需氧瓶和厌氧瓶的培养菌株的异同，表2列举了分离率较高的6种菌在成套血培养瓶中的阳性率。结果显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属和金黄色葡萄球菌分别有22.3%、26.1%、23.5%、18.2%、5.9%仅在厌氧瓶中检出而在需氧瓶为阴性。专性需氧菌铜绿假单胞菌有4株分离于厌氧瓶，并且有1株仅分离于厌氧瓶。

表2 不同细菌在成套血培养瓶中的分离率［n（%）］

3 需氧瓶与厌氧瓶TTP的比较

为了比较不同细菌在需氧瓶和厌氧瓶的TTP，我们选择分析的样本需满足两个条件。其一，需氧瓶及厌氧瓶同时阳性的样本，其二，排除血培养瓶中同时分离两种以上菌的样本。表3显示了厌氧瓶TTP小于需氧瓶，采用Wilcoxon符号秩检验，单侧检验，厌氧瓶TTP明显短于需氧瓶（P＜0.0001）。而且，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌厌氧瓶TTP明显短于需氧瓶（P＜0.05），但凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属厌氧瓶TTP与需氧瓶TTP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同细菌在需氧瓶与厌氧瓶的TTP比较［min，M（P25～P75）］

讨 论

血培养是帮助临床诊断血流感染的最有价值的手段，有利于指导临床精准抗感染，降低患者病死率。所以血培养标本的采集送检一直是临床医生关注的重点。了解血培养常见菌的分布及这些菌在不同血培养瓶的检出率和检出时间能客观的帮助临床医师深入了解不同血培养瓶的临床价值，从而应对复杂的临床现状，合理有效的送检血培养。

本研究分析了3406套血培养临床数据，培养阳性率为11.8%，共分离573株菌，排名前5位的是大肠埃希菌（29.0%）、凝固酶阴性葡萄球菌（13.3%）、肺炎克雷伯菌（12.6%）、肠球菌（9.6%）、金黄色葡萄球菌（4.7%）。结果与国内报道的数据［3，5］相似，因此本研究进行的需氧瓶和厌氧瓶的临床价值分析具有一定的代表性。

研究结果显示大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属和金黄色葡萄球菌分别有22.3%、26.1%、23.5%、18.2%、5.9%仅在厌氧瓶中检出，说明需氧瓶会漏检这部分常见病原菌。文献［6］也报道有约4.4%革兰氏阴性菌和7.7%的革兰氏阳性菌仅在厌氧瓶中检出。同时，本研究还发现某些专性需氧菌也在厌氧瓶中检出，如4株铜绿假单胞菌分离于厌氧瓶，甚至有1株仅分离于厌氧瓶，这种现象曾在TANG等［7］的报道中提到，这样就否定了一些临床医生认为的厌氧瓶培养不出需氧菌的观点。虽然COBOS-TRIGUEROS等［8］曾报道光滑念珠菌易在厌氧瓶中检出，但是，文中的真菌检出率太少，无法验证厌氧瓶在真菌检出率中作用。综合分析本研究和文献，表明如果不采用厌氧瓶将会漏检一部分血培养阳性，常见菌引起的血流感染采用厌氧瓶的意义重大。

TTP与感染的菌种及病原菌的浓度密切相关，因此本研究采用同一标本在需氧瓶和厌氧瓶之间的TTP进行配对检验，消除菌种和菌浓度的混杂因素，利于比较厌氧瓶和需氧瓶的TTP。表3中厌氧瓶TTP中位数均小于需氧瓶，Wilcoxon符号秩检验（单侧检验）厌氧瓶TTP短于需氧瓶，差异有统计学意义（P＜0.0001）。分析不同菌种的TTP结果发现大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌厌氧瓶TTP明显短于需氧瓶（P＜0.05），但凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属厌氧瓶TTP与需氧瓶TTP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但是有研究［6］认为需氧瓶TTP为0.65±0.06 d与厌氧瓶TTP为0.71±0.07 d之间的差异无统计学意义，与本研究结果不一致的可能原因是该研究将非正态分布的TTP数据采用了配对t检验，而应该进行非参数检验。总之，本研究发现厌氧菌TTP短于需氧瓶，这提示厌氧瓶在血培养送检中的重要性，对于某些病原菌，与需氧瓶相比较，厌氧瓶可以更快的为临床提供病原学的诊断依据，为临床上的诊断与用药争取宝贵的时间。

据北京朝阳医院5年的血培养数据［5］，监测多数革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌在16 h内报警，而专性厌氧菌和真菌基本在24 h以后报警。结合本研究描述的厌氧瓶大多数兼性厌氧菌能快速生长的特点，不建议临床采用厌氧瓶去筛检混合感染如继发性腹腔感染的腹水等标本中的专性厌氧菌，这种送检现象在临床并不少见。

综上所述，为了使血培养可以保障临床的抗感染治疗，血培养送检要以成套送检为基础，提高送检套数。而且厌氧瓶不但能分离出专性厌氧菌，还少量分离出专性需氧菌，而且在兼性厌氧菌的分离中，起到又快又好的作用，可为临床抗感染治疗提供可靠的依据。