北京大型社区成人感染性腹泻肠道致病菌监测与耐药性分析

祝天阳，杨江辉，王利君，段 宁，肖 楠

（清华大学附属北京清华长庚医院 清华大学临床医学院，1.检验科，2.病理科，北京102218）

感染性腹泻是全球面临的重大公共卫生问题之一，每年造成约200万人死亡。感染性腹泻是细菌、病毒、寄生虫等引起的以腹泻为主要症状的肠道传染病，具有明显的地域、经济差异。例如北京市丰台区2008年肠道传染病监测感染性腹泻的比率为22.04%［1］，而上海闸北区肠道门诊的感染性腹泻比率仅1.1%［2］。而且，我国不同城镇化水平地区细菌性腹泻病原谱流行特征存在明显差异［3］，因此了解本地区的感染性腹泻的流行特性、病原谱和抗菌药物敏感性，才能制定有效的肠道传染病防控措施，并为临床合理用药提供依据。本研究以北京某大型社区就诊的感染性腹泻患者为研究对象，分析2015年至2018年，每年4月至10月感染性腹泻的致病菌和其耐药率。

材料和方法

1 研究对象

2015年至2018年，每年4月1日至10月31日就诊于北京清华长庚医院肠道门诊的全部急性腹泻患者，新鲜粪便标本送检细菌培养。

2 培养基及试剂

哥伦比亚血培养基（BAP）、克氏双糖铁培养基（KIA）、木糖赖氨酸去氧胆酸钠（XLD）、M-H培养基，均购自英国OXOID公司，庆大培养基由昌平区疾控中心赠送。氧化酶试剂、革兰阴性细菌鉴定卡购自法国梅里埃公司，沙门、志贺菌诊断血清购自宁波天润公司，抗生素纸片购自英国OXOID公司［包括氨苄西林（10μg/片）、氨苄西林-舒巴坦（10μg-10μg/片）、头孢曲松（30μg/片）、环丙沙星（5μg/片）、左氧氟沙星（5μg/片）、复方新诺明（25μg/片）］。质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922购自美国菌种保藏中心（ATCC）。

3 细菌培养与鉴定

挑取适量粪便接种于BAP、XLD、庆大培养基，36℃培养18～24 h，BAP和庆大培养基中氧化酶阳性菌落进行生化鉴定（VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪）。XLD选择性培养基中挑取无色半透明单菌落或黑色菌落转种于KIA，36℃培养16～20 h，进行生化鉴定（VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪）。最后，用诊断血清进行凝集试验，确定血清型。

4 药物敏感试验

采用美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的Kirby-Bauer法；药敏结果判断标准根据美国2015年CLSI标准。

5 统计学处理

药物敏感性数据采用Whonet 5.6软件分析。

结 果

1 肠道致病菌检测结果

本医院2015年至2018年肠道门诊急性腹泻患者1847例，平均年龄40.7±0.4岁，男944例，女903例，均采集粪便标本进行检测，共检出致病菌227株，总检出率为12.3%。其中，2015年274例患者，致病菌检出率10.6%（29/274）；2016年629例患者，检出率11.1%（70/629）；2017年515例患者，检出率9.9%（51/515）；2018年429例患者，检出率17.9%（77/429）。

检出的227株致病菌中，副溶血弧菌最多，其次是沙门菌属、气单胞菌属、其他致病性弧菌（河弧流菌、创伤弧菌等）、类志贺邻单胞菌，构成比依次为51.5%、16.3%、11.4%、7.5%、7.0%，详见表1。

表1 肠道致病菌检测结果

2 肠道致病菌的季节分布

急性腹泻患者的肠道致病菌主要检出于7月和8月两个月（见图1），而且非O1非O139型霍乱弧菌也主要分离于7月和8月。但是，沙门菌属在5月易高发，详见表2。

表2 肠道致病菌的季节分布

图1 肠道致病菌检出时间趋势图

3 主要肠道致病菌的药物敏感率

本地区急性腹泻的致病菌抗菌药物敏感性显示，副溶血弧菌、气单胞菌属对头孢曲松敏感率为100%，而沙门菌属的敏感率仅89.2%；沙门菌属的环丙沙星敏感率为62.2%。副溶血弧菌和气单胞菌属的抗菌药物敏感性高，而沙门菌属出现较多的耐药菌株。见表3～表5。

表3 副溶血弧菌抗菌药物敏感性

表4 气单胞菌属抗菌药物敏感性

表5 沙门菌属抗菌药物敏感性

讨 论

近几年我国的急性腹泻每月患病率约4.2%［4-5］。腹泻从病因学方面可分为感染性和非感染性，而感染性腹泻发病率一直居各传染病之首，具有强传染性，是全球乃至我国长期面临的重要公共卫生问题之一。

本研究针对京北30万常驻人口的天通苑地区感染性腹泻的病原菌监测结果显示，2015年至2018年肠道致病菌检出率约10%，前4位的致病菌分别为副溶血弧菌（51.5%）、沙门菌属（16.3%）、气单胞菌属（11.4%）和类志贺邻单胞菌（7.0%），此结果与北京主城区的监测数据基本一致［6］，说明在北京人口密集的城乡结合带与城中心的肠道病原菌谱相似。2014年全国17个省的流行病学调查显［3］，中小镇/城乡过渡带感染致病性弧菌和嗜水气单胞菌风险是大型城市的1.9倍。本研究结果与浙江［7］监测结果一致，以副溶血弧菌居多；但是，云南［8］以致病性大肠杆菌和气单胞菌属为主，深圳［9］以沙门菌属和空肠弯曲菌属为主。以上说明，监测本地区的肠道致病菌才能精准的制定肠道传染病的防控措施。

研究显示细菌性腹泻呈现明显的季节流行趋势，每年的7月至8月是病原菌检出的高峰期，与浙江［7，10］、上海［2］等地的报道一致。可能原因是夏季气温高，湿度大，细菌容易在外界环境中繁殖，而且餐具、食物易受到污染。同时，7月至8月，本地区易监测到散发的非O1非O139霍乱弧菌。虽然非O1非O139霍乱弧菌引起轻度腹泻，不会造成疾病流行，但提示7月至8月是霍乱监测的重点时期，应加强监测与防控。本文中2015年至2018年三年的监测数据显示，虽然7月至8月是肠道病原菌检测高峰，但是沙门菌属在5月份更易检出，这也是防控策略需要重视的环节。

研究中耐药性监测显示，副溶血弧菌和气单胞菌属对喹诺酮、复方新诺明和头孢曲松保持较高的敏感性，而沙门菌属的耐药率偏高。例如，副溶血弧菌对氨苄西林100%耐药，远远高于食源性副溶血弧菌的59.4%耐药率［11］，因此推测，人感染后，副溶血弧菌的耐药性增强。沙门菌属对环丙沙星的耐药率为8.1%，远高于北京城区的监测数据（＜5%）［6］，而且对头孢曲松的耐药率也高达10.8%，因此，给临床经验用药带来了挑战，临床应加强抗菌药合理使用，避免滥用抗菌药致耐药性加剧。