不同程度烧伤患者凝血功能变化及意义

赵乔妹，刘 丹，雷 婷，张 曼

（1.北京大学第九临床医学院 首都医科大学附属北京世纪坛医院临床检验中心，北京100038；2.解放军总医院第四医学中心检验科，北京100048；3.尿液细胞分子诊断北京市重点实验室，北京100038）

烧伤患者由于遭受创伤打击，机体自身凝血-抗凝系统的动态平衡受到破坏，患者的凝血功能随之出现障碍，从而导致患者引发炎症、休克，并且产生全身性炎性反应综合征、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）或者多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），严重还会导致患者死亡［1］，因此对患者的凝血指标、D-二聚体及血小板计数的变化情况进行全面的研究具有重要的临床价值。及时发现凝血相关指标的变化可以辅助医生对患者的诊治，提示医生及时采取适当的治疗手段，以改善患者重要脏器的功能，改善凝血状态，提高患者治愈率。本研究对临床常用的凝血指标包括血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原含量（FIB）、活化部分凝血酶时间（APTT）、D-二聚体（DD）以及血小板（PLT）在不同程度烧伤患者中的变化情况进行研究，探讨其临床意义，现报道如下。

材料与方法

1 研究对象

回顾性分析2017年4月至2018年12月期间第一次烧伤并在烧伤24 h内来我院接受治疗的不同程度的烧伤患者作为研究对象，共183例，其中男124

例，女59例，年龄15～65岁，平均41.8±11.7岁。纳入标准：根据烧伤会议拟定分类选取患者，其中轻度烧伤指总面积≤9%以下的Ⅱ度烧伤；中度烧伤指总面积在10%～29%之间的Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤面积＜10%；重度烧伤指面积在30% ～49%或Ⅲ度面积在10%～19%之间，或烧伤总面积不足30%，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克者；②有复合伤或合并伤；③有中、重度吸入性损伤；特重度烧伤指总面积≥50%或Ⅲ度烧伤面积≥20%以上。根据分类标准将烧伤患者分为轻度烧伤组46例，中度烧伤组48例，重度烧伤组40例，特重度烧伤组49例。各组排除具有以下情况病例：①年龄小于15岁或者大于65岁；②入院前接受药物治疗者；③既往有心、肝、肾及血液系统相关疾病；④烧伤时间至入院超过24 h；⑤化学品烧伤。各组患者均排除肾脏疾病、脑梗死及高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化以及恶性肿瘤等高危因素。

2 标本采集

选取第一次烧伤并在烧伤24 h内入我院治疗的患者，患者在烧伤初期入院后立即抽血进行检测。抽取EDTA-2K抗凝血1.8 mL检测PLT，抽取枸橼酸钠抗凝血3mL，3000 r/min离心10 min分离血浆后检测PT、APTT、TT、FIB以及DD。

3 检测方法

应用希森美康2800及其配套试剂检测PLT，应用贝克曼TOP500全自动凝血分析仪及其配套试剂检测PT、APTT、TT、FIB以及DD，相关操作严格按照仪器说明进行。

4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以中位数（四分位数范围）［M（P25～P75）］表示，多组间比较采用非参数Kruskal-Wallis秩和检验，两组间比较采用非参数Mann-Whitney秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 各组间烧伤患者的一般资料

烧伤各组的性别构成、年龄构成，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 入组人群一般资料

2 四组烧伤患者PT、APTT、TT、FIB、DD以及PLT的检测结果

随着烧伤程度的加重，从轻度组到特重度组烧伤患者凝血指标及DD水平逐步增高，PLT水平逐步降低。其中特重度组的凝血指标及DD水平最高，轻度组最低，特重度组的PLT水平最低，而轻度组的PLT水平最高，四组之间两两比较结果如下：轻度组与中度组相比，DD结果有显著差异，其他指标不存在差异；与重度组比较，PT、APTT、TT、DD以及PLT有差异，FIB无差异；与特重度组相比，PT、APTT、FIB、TT、DD以及PLT均有差异；中度组与重度组比较，DD有差异，其他指标无差异；与特重度组相比PT、APTT、FIB、TT、DD以及PLT均差异；重度组与特重度组相比，FIB、DD结果有显著差异，其他指标无差异。特重度烧伤并发DIC组患者的血小板水平低于非DIC组（P＜0.05），而FIB及DD水平高于非DIC组（P＜0.05）。见表2。

表2 不同程度烧伤患者凝血指标、DD及PLT检测结果［M（P25～P75）］

3 DIC组与非DIC组入院时的FIB、DD及PLT的结果分析

回顾性分析患者的病历资料，根据重度及特重度烧伤患者入院以后是否发生DIC将89例患者分成DIC组和非DIC组，其中DIC组12例，非DIC组77例。记录并统计患者入院时的FIB、PLT及DD水平，比较两组结果是否有差异。结果显示重度及特重度烧伤患者并发DIC组中患者的血小板水平及FIB低于非DIC组（P＜0.05），而DD水平高于非DIC组（P＜0.05），FIB和DD及PLT计数水平的改变提示发生DIC的危险性增加，结果见表3。

表3 DIC组与非DIC组FIB、DD及PLT的结果分析

讨 论

烧伤是临床常见的创伤性疾病之一，可引起患者机体的循环系统、免疫系统、神经系统、内分泌系统等发生异常。严重烧伤患者一旦发生休克、感染等，有可能引起脓毒症及多器官功能障碍综合征（MODS）是造成烧伤患者死亡的主要原因。严重烧伤后机体凝血机制紊乱是烧伤救治中的并发症之一［2］。烧伤使机体发生明显的血液学变化，导致凝血系统功能障碍，病情越重，凝血系统受损越严重。

本研究发现不同程度烧伤患者凝血系统指标有不同的特点，从表2中可以看出，随着烧伤程度的加重，从轻度组到特重度组烧伤患者凝血指标及DD水平逐步增高，PLT水平逐步降低。这是因为随着烧伤后感染、炎症的发生及加重，在炎性因子的作用下，容易激活血小板促使血小板活化凝集，导致血小板的降低；随着凝血因子的活化及消耗，导致PT、APTT及共同途径的TT均出现延长。在本研究中，除DD外，轻度烧伤组与中度烧伤组无明显差异，原因可能是烧伤患者处于烧伤的初期，重度烧伤患者虽然面积较大，但是Ⅲ度烧伤（烧伤累及真皮层）的面积较小，对凝血系统未产生重大影响，因此未产生明显差异。中度烧伤组与重度烧伤组相比，重度烧伤组与特重度组相比除DD外其他指标均有变化，但无明显差异，原因可能是烧伤患者处于烧伤的初期，且研究最终入组的病例数较少，指标虽有变化，但是两个相邻组之间的差异并不明显，差异不具有统计学意义。

血浆FIB、DD是血液发生血栓及血栓前状态的凝血及纤溶系统活性改变的分子标志物，反映了体内凝血和纤溶过程的变化，是血栓或溶解的标志。血浆中FIB含量升高，可使血液粘度增高，红细胞及血小板聚集增高，从而使血液处于高凝状态，这就促进了血栓形成［3］。在本研究中，特重度烧伤组的血浆FIB、DD含量明显高于轻中度组，DIC组患者的DD及FIB的含量明显高于非DIC组，提示及时检测烧伤患者特别是重度及特重度烧伤患者的凝血指标非常重要，可为烧伤患者手术前的凝血状态提供参考依据，进而采取相应的预防和治疗措施，可尽量避免出血过多和其他严重后果的发生。

血小板是具有生物活性的碎片，是机体出凝血等生理病理和严重创伤及感染时炎症反应的重要介质［4］。多项研究结果显示，危重症患者病情发展过程中血小板减少发生率为35% ～40%，血小板减少与病死率增高有关［5-8］。血小板可以与烧伤后受损伤的血管内皮细胞及暴露的胶原纤维黏附，从而引起活化的血小板相互聚集，导致血栓形成，并进一步导致器官栓塞，如深静脉血栓、肺动脉血栓、DIC等［9-10］。本研究结果显示，在烧伤的初期，不同程度烧伤患者的PLT出现了不同程度的减低，特别是重度和特重度烧伤组患者的PLT计数明显降低，分析原因可能和以下原因有关：①严重烧伤患者在休克的过程中血浆严重丢失，血液浓缩，血小板与血管壁接近，从而导致血液循环中的血小板减少；②烧伤部分皮肤的血栓素、前列腺素等炎症的释放及合成提高，导致血小板聚集。严重烧伤患者因为全身感染、休克及组织创伤等多种原因，导致机体凝血-抗凝动态状态失衡，从而导致患者出现凝血功能障碍［11-15］。

在治疗重度及特重度烧伤患者过程中，我们发现发生DIC的12例患者其入院时的血小板水平比非DIC组水平下降，血小板计数的降低提示血液处于高凝状态时形成了广泛的微血栓，从而消耗了大量的血小板及凝血因子，促进了DIC的形成，增加了死亡的风险。本研究中，有3例重度及特重度烧伤患者在治疗过程中因并发DIC而死亡，其血小板计数均较低。

因此对不同程度的烧伤患者尤其是重度及特重度烧伤患者，检测凝血、DD及血小板计数等指标，可以预测患者可能发生DIC的风险，以便及早采取治疗措施，这在烧伤患者的救治中具有重要的临床价值。不同程度烧伤患者凝血状态的检测，还可以为早期补充晶体、胶溶液，增加血容量提供实验室参考依据，以便及时予以科学治疗，挽救患者的生命。