含雷公藤甲素中药的风险控制

张 雪, 彭富全, 何风雷, 刘 敏

(1.中国药科大学,江苏 南京211198；2.广州白云山陈李济药厂有限公司,广东 广州510288)

雷公藤甲素是一种环氧二萜内酯化合物,又称雷公藤内酯醇,存在于卫矛科雷公藤属植物中,该属植物有雷公藤Tripterygium wilfordii Hook.f.、昆明山海棠Tripterygium hypoglaucum(Levl.)Hutch.、东北雷公藤Tripterygium regelii Sprague et Takeda 三个物种［1］,其中雷公藤又名黄藤木、断肠草、红药等,主产福建、浙江、安徽等地［2］,具有抗炎、抗肿瘤、免疫调节、抗生育等作用,用于治疗红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症等；昆明山海棠又名火把花,主产云南、四川、贵州、广西、湖南、浙江等地,始载于《本草纲目》［3］,具有抗炎、抗肿瘤、免疫抑制等作用,大多用于治疗类风湿性关节炎、银屑病、慢性荨麻疹等［4］；东北雷公藤主产于吉林、辽宁等地,用于治疗类风湿性关节炎、膨胀水肿、跌打损伤等。

该成分为雷公藤属植物药效学的主要基础物质,也是其主要毒性成分,有效剂量与中毒剂量极为相近［5-7］,导致难以掌握合适的剂量范围。2015 版《中国药典》 仅收载了“昆明山海棠片”,而其他含雷公藤甲素中药制剂未见收载,同时也未收载昆明山海棠和雷公藤； 《广东省中药材标准》 中仅有雷公藤名称、来源、用法用量、毒理,标准不完善,未明确雷公藤甲素含有量范围,限制了其临床应用,对相关药材及中成药质量控制造成一定困难。本文检索国内外近10 年来文献并进行归纳总结,以期了解雷公藤甲素含有量范围,分析影响因素,旨在为相关药材及其制剂质量标准、生产、临床安全用药提供参考。

1 临床应用

雷公藤甲素是雷公藤药效物质基础,也是主要有效成分之一,具有显著的免疫抑制、抗炎镇痛等作用,临床上主要用于治疗类风湿性关节炎、红斑狼疮、皮肤病、肾炎、器官排斥反应等50 多种疾病［8］,具有抗炎、抗肿瘤、免疫抑制等作用,又称为“中药皮质激素”［9］。

焦娟等［10］对174 例类风湿关节炎患者涂抹雷公藤复方膏,每次20 g,每天1 次,发现它对患者疼痛有显著的缓解作用；李政宵等［11］对248 例肥厚性斑块状银屑病患者外涂雷公藤内酯醇软膏,发现它具有起效快、发挥作用迅速的特点；姜兆荣［12］发现,昆仙胶囊在控制类风湿关节炎病情活动方面起效时间短,能较快地缓解临床症状。1972 年Kupchan 等报道雷公藤甲素有明显抗肿瘤活性后,相关研究越来越多,该成分可多方向、多靶点、交叉发挥抗肿瘤作用,抗肿瘤谱广［13-14］。另外,相关中药制剂还可用于结缔组织、肾病、皮肤病、溃疡性结肠炎、甲状腺疾病、哮喘、眼科疾病、妇科疾病、肿瘤等治疗［15］。

2 毒性机制

雷公藤甲素具有肝脏毒性、胃肠道毒性、生殖系统毒性、心脏毒性、血液毒性等,为毒性成分［16］,赵庆国［17］发现,18 批雷公藤中肝细胞毒价为17.78 ～4 131.4 U/g,而5 份昆明山海棠中为209.42 ～7 422.2 U/g,差异显著。雷公藤甲素所致肝损伤的发生与免疫应答、代谢、细胞凋亡、肝细胞骨架变化高度相关［18］,能降低人肝细胞活力,并伴随着线粒体膜电位丢失,通过线粒体途径诱导细胞凋亡来产生细胞毒性,进而造成肝损害［19］；雷公藤甲素低剂量组(1.5 mg/kg) 有明显肝组织水肿现象,而高剂量组(6.0 mg/kg) 大鼠肝组织出现大面积细胞坏死［20］。临床使用雷公藤制剂时,在中毒患者体内常可观察到肝功能异常、肝脏肿大等。

雷公藤甲素对消化系统的不良反应表现为食欲不振、呕吐、恶心、腹痛、腹泻等；腹腔注射、口服给予小鼠雷公藤甲素(LD500.8 mg/kg) 后,均出现胃底部明显充血、肠道无规则散在溃疡［21］。另外,该成分容易被胃肠道吸收,但不完全,导致它对产生胃肠道刺激而引起胃肠道毒性［22］。

雷公藤甲素生殖毒性为男性精子减少或无精症,女性月经量减少或闭经［23］,可影响雄性生殖系统生精过程和精的成熟,导致精子质量和活力下降,引起不育［24］。给予雌性SD 大鼠雷公藤甲素90 d 后发现,中、高剂量(200、400 μg/kg) 雷公藤甲素组大鼠卵巢和子宫质量明显减轻［25］；张伟英［26］报道,雷公藤甲素可降低雌性生殖系统卵巢功能,导致卵巢萎缩,使卵母细胞受精率下降。

临床使用雷公藤相关制剂会引发胸闷、心悸、心动过缓、房室传导阻滞、心律失常等症状,严重时出现心源性休克而危及生命。给予大鼠雷公藤甲素(40 μg/kg) 7 周后,心肌对雷公藤甲素具有较高的敏感性［27］；实验室检查中,雷公藤甲素对血液系统的毒性表现为白细胞、红细胞减少,血小板下降,还导致继发性粒细胞缺乏症；每天给予小鼠雷公藤片105 mg/kg(含雷公藤甲素40 μg/kg) 12周后,外周血液中白细胞、淋巴细胞、中间细胞、红细胞、血红蛋白明显减少［28］,但其致毒含有量范围尚未明确。

3 中药材、中成药中雷公藤甲素含有量及其影响因素

3.1 含有量 表1 显示,雷公藤、昆明山海棠、东北雷公藤中均含有雷公藤甲素,以雷公藤最高,昆明山海棠次之,东北雷公藤最低。其中,雷公藤中雷公藤甲素含有量以三年生全根、12 月采收最高,6 月采收次之,4 月采收最低,根皮部中明显高于木质部中(相差10 倍),产于浙江、广西者较高；产于安徽、贵州昆明山海棠中较高,根皮中明显高于根去皮木质部、茎枝、叶中。

含雷公藤甲素中成药见表2,可知该成分含有量有所差异,以抗哮喘滴丸、雷公藤滴丸中较高,蛇参软膏、关巴布剂中较低。目前,以雷公藤为原料的中成药有雷公藤多苷片等；以昆明山海棠为原料的主要有昆仙胶囊、海棠合剂等,其中昆仙胶囊主要成分为雷公藤甲素,用于抗炎、抗免疫性疾病等,临床实验结果显示服用该制剂12 周后患者体征和症状有所改善［35］；但以东北雷公藤为原料的中药制剂暂无报道。另外,不同来源的雷公藤多苷片中均检出雷公藤甲素,其含有量相差5 倍之多。

表1 中药材中雷公藤甲素含有量

表2 中成药中雷公藤甲素含有量

3.2 影响因素

3.2.1 药材部位、采收时间 王贤英等［34］对雷公藤、昆明山海棠不同部位中雷公藤甲素含有量进行测定,发现根皮部＞全根＞根去皮木质部＞地上茎枝＞全叶；3 年生雷公藤全根中雷公藤甲素含有量最高,1 年生最低［2］,并且12 月最高,4 月最低,符合根茎类药材采收的规律；根的副作用比根去皮木质部更大［53］,这是因为前者雷公藤甲素含有量更高,故相关制剂中大多采用后者；由于雷公藤地上部茎条多、产量是地下部一倍以上,并且也含有雷公藤甲素,故从资源利用角度出发,可考虑将茎叶作为生产原料。因此,在应用雷公藤属植物时建议选择合理采收时间,建立药材质量标准并进行有效控制,避免药材中雷公藤甲素含有量过高而风险增大,或含有量过低而无疗效。

3.2.2 药材来源、中成药种类 雷公藤中雷公藤甲素含有量最高,昆明山海棠中次之,东北雷公藤中极少量或几乎不含有。任江剑等［29］检测了不同产地药材中雷公藤甲素含有量,发现以浙江者最高,达160.35 μg/g；产于西南地区的雷公藤、昆明山海棠中雷公藤甲素含有量相对较低,产于湖南、安徽者相对较高［16］。

此外,含雷公藤甲素中药制剂中雷公藤甲素含有量也有所差异,可能是由植物来源、工艺流程、剂型不同等引起的。王爱武［54］发现,不同生产厂家雷公藤片、雷公藤多苷片、昆明山海棠片中雷公藤甲素日用量存在明显差异,以雷公藤片最高,其次为雷公藤多苷片,昆明山海棠片最低；同一厂家不同批号、不同厂家雷公藤多苷片之间雷公藤甲素含有量均有一定差异,但不同厂家昆明山海棠片相差不大。

3.2.3 药材炮制、药物配伍 朱锡龙等［55］报道,雷公藤不同炮制品中雷公藤甲素含有量有所差异,依次为清炒品＞酒炙品＞醋炙品＞蒸制品＞莱菔子汁煮品＞水煮品＞甘草汁煮品,其中甘草汁煮品中仅为(0.584 2±0.087 3) μg/g,为生品中的1/5,具有减毒效果；凤尾草能显著降低雷公藤甲素毒性,对其所致肝损伤有保护作用［7］；孟楣等［56］结合“组分剔除法” 发现,雷公藤与黄芪配伍后可降低雷公藤甲素毒性,与薏苡仁、蜈蚣配伍后对其溶出无明显影响；三七配伍雷公藤能降低雷公藤毒性,但青风藤配伍后反而增强［57］；莱菔子、佛手等配伍昆明山海棠后,能减轻后者胃肠道反应和急性毒性［58］；李守栋等［59-60］报道,艾灸能减轻雷公藤甲素对脏器的不良反应；雷公藤甲素联合射线可明显减少肿瘤质量及体积,未对裸鼠造成明显毒性［13］；雷公藤甲素与茶多酚合用,可减轻小鼠肝损伤；维生素C 可部分拮抗雷公藤甲素所致大鼠急性肾损伤［61］。

将雷公藤甲素转化为雷公藤氯内酯醇时,可在减少其毒性的同时疗效不变［62］,还可改变其剂型,如固体脂质纳米粒、聚乳酸纳米粒、 凝胶微乳液、 固体脂质纳米粒等［63-66］。曹春莉等［67］研究昆明山海棠蜜中雷公藤甲素降解情况,发现在花期采集的蜂蜜中其含有量为(0.95±0.09)μg/g,存放3、6 个月后分别为(0.46±0.02)、 (0.07±0.006) μg/g,即随着存放时间延长降解明显。另外,蜂蜜中含有大量氧化还原酶,所含酚类、萜类物质均随着存放时间延长而降解,对雷公藤甲素含有量也有一定影响。

4 讨论

4.1 有必要加强中成药中雷公藤甲素含有量范围的控制 根据CFDA《含有毒药材及其他安全性问题中药品种的处理原则》 相关规定,应保证有毒药材及制剂安全有效、质量可控,需要规定毒性成分含有量范围。丁虹等［5］报道,雄性小鼠给予雷公藤甲素(LD500.725 mg/kg) 后,95%可信区间为0.591～0.889 mg/kg；亚急性毒性试验中,犬静脉滴注雷公藤甲素,1 次/d,连续7 d,发现20 μg/kg剂量下未见明显毒性反应,40、80 μg/kg 剂量下出现心脏、造血系统、胃肠道可逆性毒性反应,160 μg/kg 为致死剂量［68］；文鹤龄［69］研究表明,雷公藤甲素(100～400 μg/kg)对大鼠肝脏、肾脏、心脏等重要器官无明显毒副作用,但高剂量(400 μg/kg) 下存在一定免疫抑制效应。含雷公藤甲素的中药制剂昆仙胶囊质量标准中规定,其有效剂量为58.33 ～108.33 μg/g,明确了雷公藤甲素含有量范围［70］；王君明等［71］考察了雷公藤配伍金钱草后体外抗人非小细胞肺癌细胞增效作用的组成配比及量效关系,发现配伍金钱草比例为2 ∶1 时醇提取物在50～400 μg/mL 剂量下对细胞增殖抑制具有良好的量效关系。含有雷公藤甲素的中药材及中成药在临床上可用于治疗自身免疫性、炎症性疾病,特别是对类风湿性关节炎有较好的治疗效果,但该成分有肝脏、消化系统、神经系统、生殖系统等毒性,故建议明确其含有量范围,严格控制相关中药材、饮片、中成药剂量和用药时间,以降低其潜在风险,达到相应疗效。

雷公藤根皮部、木质部中雷公藤甲素含有量相差较大,故建议明确雷公藤属植物的用药部位,改进相关工艺,合理利用植物资源,而且配伍用药、炮制、改变剂型、结构修饰等方法均可降低其毒性。不同厂家、规格、剂型含雷公藤甲素制剂的有效、毒性成分含有量也不相同,其毒性主要与服药剂量、用药时间有关,故临床应用时应严格控制用量及疗程［72］。

4.2 急需对含雷公藤甲素中药材、中成药进行风险评估 雷公藤茎枝中雷公藤甲素含有量低于根部中,部分医院以前者入药,疗效确切,但少数患者有胃肠道不适,极个别妇女有月经紊乱,停药后即可恢复,其毒性相对较小,使用安全［32］,故可以其入药来提高药材资源利用率,更好保护药源。雷公藤甲素含有量在各制剂之间差异显著,最高、最低之间相差100 倍以上,势必会影响到相关制剂的临床疗效和用药安全［38］,而且不同生产厂家生产的雷公藤制剂中其含有量也有所差异,临床疗效和剂量也未明确规定。因此,建议明确雷公藤甲素含有量的安全有效范围,在保持其生物活性的同时又能达到增效减毒的效果。

5 结语

含雷公藤甲素的中药材、中成药具有抗炎、抗肿瘤、免疫抑制、抗生育等作用,对治疗类风湿性关节炎、红斑狼疮、银屑病、慢性荨麻疹等疾病有较好的临床疗效。但由于雷公藤甲素具有毒副作用,故需控制其含有量、用药剂量、时间,从而降低风险,达到安全有效的用药目的。