温阳化湿法联合常规治疗对变应性真菌性鼻窦炎患者的临床疗效

李静波, 王俊杰, 蔡纪堂, 王慧敏, 陈文明

(河南省中医院耳鼻喉科,河南 郑州450002)

变应性真菌性鼻窦炎是由于鼻腔及鼻窦内的真菌发生变态反应而产生的炎症［1］,具有变应性和易复发性,复发率为10%～100%［2］,其病因为免疫球蛋白IgE 介导的超敏感性、特异性T 细胞HLA 受体表达障碍、暴露于特异性的真菌感染、局部黏膜防御机制损害等［3-4］。目前,变应性真菌性鼻窦炎的治疗以手术为主,但术后易复发；糖皮质激素、抗真菌药物和免疫治疗虽然可减少其复发［5］,但具有较大的副作用,而且停药后症状容易出现反弹,故寻找能减轻术后复发、副反应小的治疗方法或药物是急需解决的难题。

本研究在蔡福养教授60 余年临床经验基础上,应用温阳化湿法治疗变应性真菌性鼻窦炎,取得较好疗效,并且副作用小,以期探讨一种新的治疗方式来提高患者生活质量,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2017 年6 月在河南省中医院耳鼻喉科就诊的变应性真菌性鼻窦炎患者60 例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组30 例。对照组男17 例,女13 例；年龄16 ～69 岁,平均年龄(32.8±5.2)岁；病程1.3～10.6 年,平均病程(4.6±1.2) 年,而观察组男16 例,女14 例；年龄17 ～68 岁,平均年龄(33.2±4.9) 岁；病程1.2～11.3 年,平均病程(4.7±1.1)年。2组患者一般资料比较,无明显差异(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 ①符合《变应性真菌性鼻-鼻窦炎的综合诊断》［6］；②特异性的黏液涂片中可见大量嗜酸性细胞及真菌成分；③组织学检查没有发现真菌成分侵袭；④年龄15～70 岁；⑤患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并严重心肝肾功能不全及精神病患者；②研究期间服用治疗变应性真菌性鼻窦炎的中西药物,可能影响疗效判定者；③过敏体质或对本研究药物过敏患者。

1.4 给药

1.4.1 对照组 ①全麻下按照Messerklinger 方式在鼻内镜下进行鼻窦病灶清除和鼻息肉切除术,术中所见鼻腔、鼻窦内多发息肉、鼻腔及窦腔黏膜水肿、透明胶冻样物质、黄白色干酪样物、霉菌团块样物均给予彻底清除；②术后第2 天静脉滴注头孢曲松钠(上海罗氏制药有限公司,规格1 g×1 瓶/盒,批号H10983036),2.0 g/次,2 次/d,连续7 d,并口服泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司,批准文号H33021207, 规格5 mg×100 s), 第1 ～10 天,30 mg/次,2 次/d；第11 ～20 天,20 mg/次,2 次/d；第11～20 天,10 mg/次,2 次/d,同时给予丙酸氟替卡松喷雾剂 (西班牙Glaxo Wellcome S.A.公司, 批准文号H20130189,规格125 μg×60 揿),2 喷/次,1 次/d,连续30 d。

1.4.2 观察组 在对照组治疗基础上给予温阳化湿方(附子6 g、桂枝15 g、干姜10 g、车前草15 g、猪苓10 g、泽泻15 g、辛夷花9 g、苍耳子9 g、白芷12 g)。术后第2 天抽取鼻腔填塞物后,局部用温阳化湿方冲洗术腔(由河南省中医院制剂室制备,过滤、灭菌后分装500 mL 中药袋),每天1 次,连续30 d。

1.5 观察指标 ①VAS 评分［7］、SNOT-20 评分［8］、Lund-Kennedy 评分［9］；②抽取肘静脉血10 mL,检测血清CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平；③糖精实验［10］检测鼻腔黏液纤维清除能力,包括前鼻腔黏液纤维清除时间、清除率、清除速度；④临床疗效、随访12 个月复发率、不良反应发生率。

1.6 疗效判定 参照《变应性真菌性鼻-鼻窦炎的综合诊断》［6］。显效,症状完全消退,VAS 评分＝0 分,Lund-Kennedy 评分＜1 分；有效,症状明显改善但未完全消退,VAS总评分减少≥3 分,Lund-Kennedy 总评分减少≥1 分；无效,症状无改善或无明显改善,VAS、Lund-Kennedy 评分无明显减少。

1.7 统计学分析 通过SPSS 17.0 软件进行处理,计量资料以表示,组间比较采用t 检验；计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及复发率 观察组患者总有效率96.67%,显著高于对照组76.67% (P＜0.05)；观察组患者随访12个月复发率6.67%,显著低于对照组23.33% (P＜0.05)。见表1。

表1 2 组患者临床疗效及复发率比较［例（%），n=30］

2.2 VAS 评分 治疗前,2 组患者VAS 评分无明显差异(P＞0.05)。治疗后,2 组患者VAS 评分明显降低(P ＜0.05),观察组显著优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2 组患者VAS 评分比较n=30）

表2 2 组患者VAS 评分比较n=30）

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05,**P＜0.01；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05

组别 时间 脓性鼻涕/分 需擤鼻涕/分 打喷嚏/分 鼻涕倒流/分 头晕/分对照组 治疗前 7.83±2.16 7.24±2.13 6.73±1.46 6.35±1.17 5.26±2.36治疗15 d 后 6.17±1.82* 6.08±1.92* 5.13±1.27* 4.83±1.02* 4.01±2.17*治疗30 d 后 4.63±1.24* 3.87±1.51* 3.86±1.05* 3.06±0.87** 2.53±1.06*观察组 治疗前 7.72±2.06 7.31±2.06 6.71±1.53 6.43±1.26 5.31±2.53治疗15 d 后 4.16±1.72*＃ 4.19±1.62*＃ 3.71±1.16*＃ 3.49±0.63*＃ 2.76±1.13*＃治疗30 d 后 2.13±0.83*＃ 1.87±1.04*＃ 1.63±0.73*＃ 1.16±0.42*＃ 1.26±0.76*＃

2.3 临床症状评分 治疗前,2 组患者SNOT-20、Lund-Kennedy 评分无明显差异(P＞0.05)。治疗后,观察组患者2 种评分均明显降低(P＜0.05),显著优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组患者SNOT-20、Lund-Kennedy 评分比较n=30）

表3 2 组患者SNOT-20、Lund-Kennedy 评分比较n=30）

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05

组别 时间 SNOT-20/分 Lund-Kennedy/分对照组 治疗前 39.17±5.39 9.06±2.51治疗15 d 后 30.71±3.92* 3.82±1.73*治疗30 d 后 18.28±1.52* 2.43±1.27*观察组 治疗前 7.72±5.41 9.12±2.04治疗15 d 后 22.43±3.42*＃ 2.15±1.59*＃治疗30 d 后 12.72±1.13*＃ 1.26±0.73*＃

2.4 炎性指标 治疗前,2 组患者CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平无明显差异(P＞0.05)。治疗后,2 组患者上述水平明显降低 (P ＜0.05),观察组显著优于对照组 (P ＜0.05)。见表4。

表4 2 组患者炎性指标比较n=30）

表4 2 组患者炎性指标比较n=30）

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05

组别 时间 CRP/(g·L-1) PCT/(μg·L-1) IL-6/(pg·mL-1) IL-17/(pg·mL-1)对照组 治疗前 11.63±3.17 0.27±0.13 218.35±73.51 26.27±6.43治疗30 d 后 4.76±0.46* 0.24±0.08* 155.40±41.67* 13.26±4.67*观察组 治疗前 11.47±3.21 0.26±0.11 234.91±84.93 25.43±6.61治疗30 d 后 2.03±0.35*＃ 0.15±0.03*＃ 83.16±32.18*＃ 7.26±2.83*＃

2.5 鼻腔黏液纤维清除能力 治疗前,2 组患者鼻腔黏液纤维清除时间、清除率、清除速度无明显差异(P＞0.05)。治疗后,2 组患者清除时间明显降低(P＜0.05),清除率和清除速度明显提高(P＜0.05),观察组显著优于对照组(P＜0.05)。见表5。

2.6 不良反应 治疗组患者不良反应(头痛头晕、恶心呕吐、鹅口疮、消化不良、发热、皮疹) 发生率6.7%,显著低于对照组26.67% (P＜0.05)。见表6。

表5 2 组鼻腔黏液纤维清除能力比较n=30）

表5 2 组鼻腔黏液纤维清除能力比较n=30）

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05

组别 时间 清除时间/min 清除率/% 清除速度/(mm·min-1)对照组 治疗前 36.43±2.91 39.82±4.67 3.29±0.47治疗30 d 后 24.81±1.53* 65.91±6.81* 6.29±0.61*观察组 治疗前 35.72±2.47 38.43±4.51 3.18±0.42治疗30 d 后 18.29±1.16*＃ 81.53±7.62*＃ 8.92±0.73*＃

表6 2 组不良反应发生率比较［例（%），n=30］

3 讨论

变应性真菌性鼻窦炎归属中医“鼻鼽” “鼻息肉” “鼻痔” 范畴［11］,以鼻腔鼻窦息肉及黏膜水肿为主要临床表现,本病多属阳虚湿盛,阳虚则阴盛,阴盛则寒,水湿易于停留,清阳不升,浊阴不降,水液停留清窍,从而影响清窍的生理功能,水液代谢障碍是其主要病因。肾阳对津液具有气化蒸腾作用,并贯彻在水液代谢始终,肺为水之上源,肺主行水,通调水道,并依赖于肾阳温煦气化作用；肾在下焦,可将由肺下输之水液,升清降浊,清者重新布散,浊者形成尿液排出体外,从而调节体内津液输布与排泄,维持水液代谢的平衡。肺失宣肃,通调水道功能失司,肾阳虚衰,气化功能减弱,则水液不行,引起水液代谢障碍,壅滞鼻窍则为鼻息肉；肺脏为风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞,而为鼻齆；冷搏于血气,停结鼻内,故变生息肉。著名耳鼻喉科专家蔡福养教授在此理论基础上结合临床经验认为,鼻息肉大多出现于鼻鼽之后,其发生是在肺、脾、肾三脏虚损基础之上,感受风寒异气,鼻窍受邪所致,治疗本病当以温阳化湿、利水通窍法进行干预,使阴阳平衡,鼻窍通畅。

中医药治疗具有免疫调节作用,能有效缓解鼻腔黏膜高敏反应状态,疗效满意。温阳化湿法是蔡福养教授60 余年治疗鼻息肉的经验方,方中以附子为君药,功效补火助阳,逐风寒湿邪,具有增强免疫功能、抗炎作用；臣以干姜、桂枝,温阳散寒,其中前者味辛、性热,温中散寒,其热气能行五脏,而后者甘温,发汗解肌,温经通脉,助阳化气,平冲降逆,既可温扶脾阳以助运水,又可温肾阳、逐寒邪以助膀胱气化,而行水湿痰饮之邪；配以车前草、泽泻,利水渗湿；猪苓归肾、膀胱经,能利水渗湿,具有免疫增强作用；辛夷花、苍耳子、白芷发散风寒、宣通鼻窍,诸药合用,共奏温阳化湿、利水通窍之功效。

本研究发现,温阳化湿法可有效提高变应性真菌性鼻窦炎术后临床疗效,降低其复发率,治疗后患者SNOT-20评分、Lund-Kennedy 评分、鼻腔黏液纤维清除能力评分较对照组改善更明显,提示其可能具有促进黏液纤毛清除功能和抑制真菌生长。病理生理学认为［12］,真菌进入遗传易感体质个体的鼻腔鼻窦后,逃避了黏液纤毛清除或喷嚏和咳嗽将其排出,将逗留一段足够长的时间以允许其发芽,发芽孢子增强了真菌抗原性,致使嗜酸性粒细胞黏蛋白产生,进而促进真菌孢子在这种嗜酸性粒细胞黏蛋白中继续生长,这种具有抗原性、不断生长的真菌将产生更多嗜酸性粒细胞黏蛋白,又进一步促进更多真菌生长,而温阳化湿法可减少稠厚的变应性黏蛋白生成,激活黏液纤毛清除功能,抑制炎症细胞因子产生和积蓄,以阻碍鼻息肉生长。同时,温阳化湿法治疗后患者CRP、PCT、IL-6、IL-17 水平明显改善,可能与其具有提高细胞免疫、增强抗炎的作用有关。另外,患者不良反应主要涉及神经系统、消化系统,研究表明干姜提取物可调节小鼠神经功能,从而缓解其头痛头晕症状［11］；含有附子的汤剂可有效提高大鼠小肠运动水平,改善黏膜通透性和恶心呕吐［13］,以上可能与温阳化湿法干预后患者不良反应发生率明显低于对照组有关,但其相关性及机制仍需要进一步研究。

综上所述,温阳化湿法对变应性真菌性鼻窦炎术患者后疗效显著,并且可有效降低临床复发率和不良反应发生率。