冠脉搭桥术后并发急性肾衰竭肾功能延迟恢复1例

朱佳　巩民刚　杨震

【摘 要】分析1例冠脉搭桥术后并发急性肾功能衰竭，经过血液透析治疗3个月后肾功能恢复，脱离血液透析，探讨急性肾损伤后肾功能恢复的机制。通过对该患者治疗和检查指标的分析，提示肾脏在遭受严重损伤打击时会进行自我保护，当损伤因素解除后肾脏进行自我修复，从而恢复肾功能。对于急性肾功能衰竭早期进行肾脏替代治疗时改善肾脏的灌注、进行必要的治疗，可以促进肾功能的恢复。

【关键词】急性肾衰竭；肾功能延迟恢复；血液透析

【中图分类号】R699.2 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）15--01

1 病例资料

患者，男，59岁，因“冠脉搭桥手术后24天，突发无尿半月余。”入院，患者于24天前因“急性心肌梗塞”于外院行“冠脉搭桥术”，手术顺利，术后1周出现低血压伴无尿，心包及胸骨后引流鲜红血性液体，考虑“心包填塞”，急行开胸探查术，术后血流动力学逐渐稳定，持续无尿，随后行CRRT治疗。期间患者出现喘憋，胸部CT提示“双肺感染性病变、双侧重度胸腔积液伴严重肺不张，心包积液”，予积极有效抗生素治疗、呼吸机支持、胸腔闭式引流术后，喘憋减轻，住院期间肾功能：血肌酐400μmol/L（术前血肌酐约160μmol/L），持续无尿，由外院ICU转入我院。既往冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心梗病史15年；高血压病史15年；2型糖尿病15年，合并有糖尿病性肾病、视网膜病、周围神经病变；冠脉支架置入术后15年；有输血史，无不良反应；无食物及药物过敏史。查体：T：36.7℃、P：76次/分、R：18次/分、BP：155/80mmHg，贫血貌，双侧眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀。心音低沉，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。化验：D-二聚体：3.50mg/L↑、血红蛋白：93.00g/L↓、低密度胆固醇：2.53mmol/L↓、白蛋白：41g/L、葡萄糖：8.00mmol/L↑、尿素6.10mmol/L、肌酐：449.3μmol/L↑、總二氧化碳：19.3mmol/L↓；彩超：双肾大小正常，表面光滑，皮质与髓质回声稍强，肾窦无分离扩张。治疗方案：给予高通量血液透析一周3次，左卡尼汀改善细胞代谢，依普定纠正肾性贫血，诺和锐30控制血糖，拜新同、倍他乐克控制血压，阿司匹林、波立维抗血小板，欣康扩冠，贝科能、佳优改善细胞能量代谢，葡萄糖、维生素静脉营养支持。经规律血液透析及对症支持治疗，患者于血液透析2个月后开始出现排尿，血肌酐下降至500umol/L左右，尿量逐渐增至约1000ml/24h，3个月后血肌酐下降至293.9ummol/L，尿量恢复正常，脱离血液透析，肾功能恢复良好。

2 分析与讨论

急性肾损伤（AKI）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl，或者增加≥50%，或者尿量<0.5ml/kg/h，持续超过6小时。2012年国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）将AKI分为3期[1]：1期血清肌酐基线的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl，尿量<0.5ml/kg/h，持续6-12h；2期血清肌酐基线的2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h，持续≥12h；3期血清肌酐基线的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl，或开始肾替代治疗，尿量<0.3ml/kg/h，持续≥24h，或无尿≥12h。

本例患者术前血肌酐约160μmol/L水平，存在慢性肾脏病，冠脉搭桥术后1周出现低血压伴有无尿，心包及胸骨后引流鲜红血性液体，当时考虑“心包填塞”，急行开胸探查术，术后血流动力学逐渐稳定，持续无尿。CRRT对于毒素和水分的清除效率高，刚转入我院时尿酸、血磷、尿素氮、血肌酐偏低，不能真实反映肾小球滤过率，规律一周3次血液透析后血肌酐升高至1271.6umol/L、尿素21.2mmol/L，随着心功能及整体机能的恢复，肾脏得到有效的灌注，从无尿到出现尿量经过约2个月的时间，肾脏细胞逐渐自我修复，脱离血液透析，提高生存质量。刘晓风等[2]急性肾小管坏死以规律性血液透析治疗3次/周，同时以红花注射液、前列地尔注射液等改善肾微循环，4周后37例血肌酐恢复正常，7例稳定在200umol/L左右。证明肾脏组织细胞具有很强的自我修复机能。

根据患者的病史及检查结果，诊断比较明确。谢远生等[3]用庆大霉素加脱水成功制作了急性肾小管坏死及其自然恢复的动物模型，研究发现肾小管的修复期：反应性肾小管上皮细胞伸长、增值，或在肾小管内大量细胞呈葡萄样繁殖，移动到肾小管基底膜并与其粘着，最后小管上皮细胞极性形成，结构重建、功能恢复。本例患者通过规律血液透析及对症支持治疗，肾小管上皮细胞自我修复，肾功能恢复。急性肾衰竭临床上肾功能延迟3个月恢复正常的病例比较少见。

随着人口老龄化及高血压、糖尿病患者的增多，慢性肾脏病的人群越来越多，临床上引起AKI的病例不断增多。通过本例患者的诊疗过程及肾脏功能恢复提示我们：有慢性肾脏病基础的患者发生急性失代偿心力衰竭会继发急性肾功能障碍，目前称为急性心肾综合征[4]，需要早期积极的肾脏替代治疗，肾小管的自我修复机能强大，在肾脏替代治疗的同时，改善肾脏灌注及细胞代谢，促进肾功能的恢复。

参考文献

KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidenyInjury[J].kidneyIntSuppl，2012，2

刘晓风，前列地尔在肾移植术后早期应用的临床研究[J].中国药房，2008，35（19）

谢院生，急性肾小管坏死后的修复与再生[J].中华肾脏病杂志，2006，22（11）

李杨.心肾综合征相关机制与治疗进展[J].中国循环杂志，2013，28