肺炎克雷伯菌的分布及传播途径连续调查

王贺永1，吴丽丽2，张 倩1，元小冬，陶 丽

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KPN)是临床上常见的条件致病菌，可引起各种感染。随着抗菌药物的广范使用，出现了对多种抗菌药物耐药的菌株，尤其是CRE的出现，更给临床治疗提出了新的挑战。我们通过6年的回顾调查，希望找到KPN感染的途径与耐药性变迁规律，为院内感染防治提供有效帮助。

1 材料与方法

1.1 材 料

1.1.1回顾 从2011年1月1日至2016年12月31日所有细菌培养结果为KPN的非重复菌株，共2 155株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、ATCC27853。

1.1.2VITEK-2 Compact 全自动微生物鉴定仪(法国生物梅里埃公司)，药敏纸片(Oxoid 公司)。

1.2 方 法

1.2.1用VITEK-2 Compact 全自动微生物鉴定仪同时进行细菌鉴定与药敏实验，根据CLSI 2016年标准判断药敏结果。

1.2.2按照CLSI 推荐的方法进行ESBLs与KPC酶筛选试验。

1.2.3统计分析 用WHONET5.6进行菌株筛选，用SPSS19.0进行χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1KPN在临床分离株中的分布 KPN在所有临床分离株中的分布情况(见表1)。6年间，共检出KPN非重复株2 155株，占所有检出细菌的14.37%，CRE共130株，占KPN总数的6.03%，ESBLs(+)KPN共715株，占KPN总数的33.18%。KPN检出率逐年升高，2014年有明显降低(χ2=9.31，P=0.00)，后又有升高趋势；ESBLs(+)KPN检出率无明显变化(χ2=10.39，P=0.07)；CRE检出率有逐上升趋势，且在2014年有小规模暴发流行(χ2=30.43，P=0.00)。

2.2KPN在临床标本中的分布 6年间收集KPN菌株主要来源于呼吸道标本(65.24%)，其次为尿液(10.12%)，血液(10.07%)，脓液和分泌物(8.72%)。其中血标本来源菌株由2011年3.77% 逐年上升至2016 年18.91%，脓液和分泌物来源菌株由2011年4.40% 逐年上升至2016 年14.10%，呼吸道来源菌株由2011年81.45% 逐年下降至2016年50.96%，尿液和无菌体液来源KPN菌株在一定范围内波动。

表1 肺炎克雷伯菌在所有临床分离株中的检出率(n,%)

Tab.1 Prevalence ofKlebsiellapneumoniaeamong all clinical isolates(n,%)

项目201120122013201420152016所有菌数238325302785278125062008KPN总数318(13.34)383(15.14)435(15.62)b355(12.77)352(14.05)312(15.54)ESBLs(+)93(29.25)136(35.51)144(33.10)133(37.46)122(34.66)87(27.88)CRE 6(1.89) 6(1.57)13(2.99)b48(13.52)b27(7.67)30(9.62)标本类型 血液12(3.77)25(6.53)36(8.28)30(8.45)b55(15.63)59(18.91) 呼吸道259(81.45)b269(70.23)311(71.49)a226(63.66)b182(51.70)159(50.96) 尿液17(5.35)b53(13.84)b33(7.59)a44(12.39)41(11.65)30(9.62) 脓及分泌物14(4.40)26(6.79)41(9.43)23(6.48)a40(11.36)44(14.10) 无菌体液15(4.72)a 7(1.83)11(2.53)a19(5.35)16(4.55)13(4.17) 其他 1(0.31) 3(0.78) 3(0.69)13(3.66)18(5.11) 7(2.24)科室 神内97(30.50)96(25.07)102(23.45)83(23.38)66(18.75)56(17.95) 肝胆13(4.09)18(4.70)∗40(9.20)a38(10.70)55(15.63)65(20.83) 神外科24(7.55)28(7.31)37(8.51)45(12.68)41(11.65)32(10.26) ICU病21(6.60)29(7.57)38(8.74)49(13.80)a39(11.08)24(7.69) 呼吸科48(15.09)37(9.66)32(7.36)33(9.30)22(6.25)24(7.69) 干部病16(5.03)19(4.96)a37(8.51)22(6.20)11(3.13) 6(1.92) 泌尿科 8(2.52)b39(10.18)b17(3.91) 5(1.41)a28(7.95)a13(4.17) 急诊科11(3.46)17(4.44)28(6.44)13(3.66)14(3.98)21(6.73) 心内18(5.66)18(4.70)15(3.45) 8(2.25) 6(1.70) 4(1.28) 普外科 8(2.52) 9(2.35)20(4.60) 9(2.54) 7(1.99)13(4.17) 妇科病 2(0.63) 8(2.09) 7(1.61) 8(2.25)10(2.84) 8(2.56) 内分泌 6(1.89)10(2.61)11(2.53) 4(1.13) 8(2.27) 4(1.28) 肾病科 2(0.63) 2(0.52)11(2.53) 7(1.97) 9(2.56) 6(1.92) 血液科10(3.14) 8(2.09) 8(1.84) 2(0.56) 2(0.57) 6(1.92) 消化科 6(1.89) 7(1.83) 7(1.61) 3(0.85) 5(1.42) 4(1.28) 其他28(8.81)38(9.92)25(5.75)26(7.32)29(8.24)26(8.33)

注：与下一年相比aP<0.05,bP<0.01。

2.3KPN在各科室的分布 6年间，神经内科KPN检出数量最多，占23.20%(500/2155)，自2014年起检出量逐年下降，但无统计学意义(χ2=2.78，P=0.13)；呼吸科逐渐下降，肝胆外科逐渐增多。而ICU，干部病房先增多，2013年后逐渐减少。

2.4KPN对药物的敏感性分布 2012年与2014年KPN对各抗生素的敏感性都有所下降，但2012年原因尚在调查中，2014的跟CRE小规模暴发紧密相关，经有效控制后，药物敏感性逐渐恢复到往年水平。6年间KPN对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦最敏感，敏感率基本在90%以上，其次为头孢吡肟、左氧氟沙星、头孢他啶和环丙沙星敏感率在80%以上，对其他青霉素类，第一代、二代、三代头孢菌素的敏感率，都维持在50%以上。动态观察，2011-2016年KPN对碳青霉烯类药物敏感率呈下降趋势，尤以2014 年后下降较快(亚胺培南：χ2=30.85，P=0.00、美罗培南：χ2=38.55，P=0.00)(表2)。

表2 KPN对常见抗菌药物敏感率(%)

Tab.2 Susceptibility ofKlebsiellapneumoniaeto antimicrobial agents during the period from 2011 to 2016(%)

药物(%S)201120122013201420152016阿米卡星94.995.893.8b85.0b92.693.9氨苄西林000000氨曲南84.9b75.778.274.473.377.2头孢他啶86.4b78.381.176.374.479.8环丙沙星83.2b75.380.476.38182头孢曲松74.167.571.7a65.166.871.7头孢替坦98.198.797.7b88.291.993.2头孢呋辛69.965.466.760.663.167.8头孢吡肟92.7b86.288.3b82.385.287.2庆大霉素81.7a75.480.9b71.3a79.384亚胺培南98.199.597.9b88.2b93.592左旋氧氟沙星85.5a78.282.88083.184.9美洛培南99.799.498.9b88.5b9492.6呋喃妥因32.9b20.520.4b13.4b27.834.4哌拉西林68.163.265.559.462.866.7氨苄西林/舒巴坦7063.165.1a57.559.763复方新诺明76.3b70.3b76.675.273.676.1妥布霉素81.375.780b67.6a7575.9哌拉西林/他唑巴坦95.696.693.8b83.1b90.689.1

注：与下一年相比aP<0.05，bP<0.01。

3 讨 论

KPN是引起医院感染常见的病原菌之一，仅次于大肠埃希菌，而且近年来对碳青霉烯类药物耐药的菌株检出率越来越高[1],与全国监测情况相似。

KPN主要来源于呼吸道标本，但检出率逐年下降，而血标本来源菌株逐年上升，可能与各科血培养送检意识增高，及合格呼吸道标本送检宣传与严格筛选有关。也表明加强预防院内感染及合格标本采集的宣传必不可少。

药敏结果显示，每年ESBLs(+)KPN检出率无明显变化(χ2=10.39，P=0.07)，但低于全国水平[1]。KPN对碳青霉烯类药物耐药率呈稳定上升趋势，对碳青霉烯类抗生素耐药主要由产A类KPC酶导致。本研究结果显示，KPN绝大部分含有SHV耐药基因，与β内酰胺类耐药率(除氨苄西林外)不成正比，所以，β-内酰胺类药物耐药是多种耐药基因联合调控的结果，这是造成基因型与耐药表型不一致的主要原因之一。分离自ICU 患者碳青霉烯耐药株检出率28.46%(37/130)，明显高于其他科室(与最接近的神外科比较：χ2=5.68，P=0.02)，这与综合ICU住院患者免疫力低，几乎都有侵入性操作，且病情危重密切相关。

神经内科是KPN感染的重灾区，占23.20%

(500/2 155)，这是神经内科人员流动频繁，患者年龄大，基础疾病多，常伴有意识障碍、免疫力低下等易感因素所致，与其他研究情况相似[2]。虽未在病房环境中检测到KPN[3]，但患者中感染较多，且经PFGE分析与同期和以往住院患者检出的KPN具有同源性[4]，所以，有其他传播途径还未完全得到控制。有研究表明，B超探头及耦合剂和洗手池都是KPN传播的重要感染源[5-7]。在加强了手卫生管理和心电图、B超、体温表等接触检查的消毒管理后，取得了良好的效果，间接说明了接触感染仍是KPN传播的重要途径，只是有些环节还没有注意到，如病例册上病源菌检测并未在本研究中执行，还需进一步证实。

因此，有国家政策大力支持，抗生素合理应用的理念已深入人心。提高临床与环境细菌监测水平，并注意加强环境和接触性器械消毒以及手卫生等感染防控已是每个医务人员必须坚持和认真执行的日常行为和重要工作之一。

利益冲突：无

引用本文格式：王贺永，吴丽丽，张倩，等.肺炎克雷伯菌的分布及传播途径连续调查[J].中国人兽共患病学报，2019，35(7)：610-612,625. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.64