“医院-社区网络化”健康教育方式在脑血管疾病患者康复中的影响

王清华 储照虎 许业松 王新 赵守财 孙爱萍

(皖南医学院弋矶山医院 1康复医学科，安徽 芜湖 241001；2神经内科；3老年医学科)

脑血管疾病我国脑血管疾病的发病逐年上升，且有年轻化发病趋势。其高发病率、病死率、致残率给社会及家庭都带来了巨大的精神压力和经济负担〔1,2〕。尽管快速发展的医疗卫生已较好地改善了患者的临床症状，但由于患者家属或其本人缺乏对于脑血管疾病康复工作的认识及健康教育方式的重视，或因经济方面的原因，脑血管疾病的高残障率使很多患者的工作、生活障碍重重，重者行动不便，更有甚者生活不能自理，生活质量严重下降。本研究旨在探讨“医院-社区网络化”健康教育方式在脑血管疾病患者康复中的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 弋矶山医院2011年6月至2015年12月符合脑血管疾病病例入选标准患者300例，随机分成观察组即医院-社区医护人员通过网络化监督方式进行健康教育(“医院-社区网络化”健康教育方式组，A组)与对照组即家人监督方式进行健康教育(传统健康教育方式组，B组)两组，每组患者150例。两组均存一项或多项脑血管疾病的临床症状，如肢体运动功能、感觉，言语与认知、吞咽，情感等功能障碍。入选标准〔3〕：符合1995年全国脑血管学术会议通过的《脑血管病诊断标准》，并经颅脑CT和磁共振成像(MRI)确诊的初发的或再发患者，且基本生命体征稳定而有肢体运动障碍的脑血管病患者，同时具备以下条件：①年龄20～85岁；②病程1年以内；③患者意识清楚，语言通畅；④愿签署知情同意书，并且愿积极配合医生进行健康教育。排除标准：①合并严重的高血压者；②合并严重的心、肝、肾等脏器疾病者；③合并恶性肿瘤患者；④合并有四肢瘫痪者；⑤既往有神经精神病或聋哑病史者；⑥近3个月服用抗抑郁或焦虑药物者。终止脱漏试验标准：①患者自行决定退出研究；②患者发生不良事件或严重的不良事件，不适宜继续接受治疗；③研究者决定，认为患者的依从性差或病情变化需要退出研究。两组年龄(A组30～82岁、B组38～84岁)、发病时间(A组1～360 h、B组0.5～480 h)、文化程度、发病类型、性别、住院天数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 健康教育方式 两组入院后，按脑血管疾病诊治原则对于无手术适应证患者给予内科综合药物支持对症处理。如脑梗死患者给予阿斯匹林、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、小牛血去蛋白提取物注射液改善脑循环和功能等药物对症处理；脑出血患者采取甘露醇或甘油果糖注射液脱水降压，氨基己酸注射液止血、泮托拉唑钠注射液护胃，苯磺酸左旋氨氯地平片调控血压等药物对症处理。入院患者病情平稳48 h(蛛网膜下腔出血患者病情平稳1 w后，复查头颅CT无再出血)后采用以下两种健康管理方法入组。

表1 两组基本特征比较

对照组选用传统方式进行健康教育，即在患者入院或出院回家后让患者家属监督患者进行脑血管疾病康复知识的学习与执行，从而达到康复的目的。观察组则采用“医院-社区网络化”方式进行健康教育，即在患者入院或出院回家后由医院或社区康复小组成员通过网络化方式监督患者进行脑血管疾病康复知识的学习与执行，以达到促进患者康复的目的。两组患者脑血管疾病康复知识学习与执行内容与流程如下：1)入组1 d后,由康复小组的组成成员对患者的康复进行专业的评定，再对患者进行脑血管疾病临床健康知识和康复专项知识的宣教。主要内容有：脑血管疾病的发病原因、诱发因素、目前诊断与用药作用、副作用等情况；各期良姿位的摆放；自我主观能动性的培养等。2)入组后至出院前，康复小组成员发放脑血管疾病相关知识手册及DVD，根据中国脑卒中康复治疗指南〔4〕对入组患者进行健康教育,通过学习脑血管疾病相关知识手册、学习相关知识的DVD，让患者及其家属了解康复专项治疗技术的原理、作用、注意事项等康复专科知识。根据患者的康复评定及时对患者的康复计划做出调整，确保患者正确的运动模式。3)出院时，康复小组成员对患者进行相关康复评定，做好出院后康复计划和社区卫生服务机构人员及家人的对接协调工作。4)出院后，患者家属、医院或社区康复小组成员指导患者保持良好的生活方式，按时用药，协助并监督患者坚持正确的康复锻炼。康复小组成员在患者出院后3个月、6个月再次给予相关康复评定。

1.3 效果评价〔5,6〕根据美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)、功能综合评定量表(FCA)、改良Barthel指数(MBI)量表、生存质量测定量表简表(QOL-BREF)、焦虑自我评价表(SAS)，抑郁自我评价表(SDS)分别在入组1 d、入组后10 d、出院时、出院后3个月、出院后6个月对两组患者进行评定，对比两种健康教育方式对脑血管疾病患者神经功能缺损、功能综合能力、日常生活自理能力、生活质量满意度的改善情况及焦虑、抑郁的状况。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1 两组患者健康教育方式效果比较 两组入组后10 d、出院时、出院后3个月、出院后6个月时观察组NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05)；而患者的SAS、SDS评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者出院时、出院后3个月、6个月MBI评分对比差异有统计学意义(P<0.01)；出院后3个月、6个月FCA评分对比差异有统计学意义(P<0.001)；出院后6个月QOL-BREF评分对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。其中患者出院时(A组149例、B组147例)；出院后3个月、6个月(A组147例、B组146例)。

2.2 不同文化程度的两组健康教育方式患者组间效果比较 两组出院时小学患者NIHSS、MBI、SAS评分，出院后6个月文盲及小学患者NIHSS、FCA、MBI评分、初中患者FCA、MBI评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两种不同健康教育方式各项功能评定指标对比分)

表3 两种不同健康教育方式对不同文化程度患者各项评定指标对比分)

续表3 两种不同健康教育方式对不同文化程度患者各项评定指标对比分)

3 讨 论

脑血管病包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、脑动脉瘤、颅内血管畸形、脑动静脉瘘等，其共同点是可以引起脑组织的缺血性或出血性意外，造成脑的局灶性或全脑性改变，甚至导致患者死亡，发病率占神经系统总住院率的1/4～1/2。资料显示〔7〕，我国脑血管疾病发病率明显高于世界平均水平，致残率可达70%～80%。

脑血管疾病的治疗方法不仅要通过药物治疗，还应加强健康教育的持续管理。国内外学者经研究发现健康教育路径是当今世界解决社会卫生问题的主要首要途径，脑卒中患者采用的医院-社区-家庭康复模式是最佳的康复模式〔8〕。脑卒中后三级康复理念体系，即神经内科病区床边康复，康复医学科专科康复，社区、家庭康复模式不仅可以促进大多数患者在急性期、恢复期、甚至后遗症期不同阶段的康复情况，还能够保证患者能够得到及时、有效的、系统性、持续性、专业性康复〔9〕。此外，社区康复治疗注重康复实用技术，注重技术的普及化、简单化。只有极少数疑难或病情严重的患者必需入院接受机构康复治疗。

本研究结果与张青等〔10〕、Hafsteinsdóttir等〔11〕国内外学者报道相一致。本研究结果提示初中以下患者健康教育对脑血管疾病神经功能、日常生活自理能力、综合功能能力、生活质量满意度的改善情况按照组织器官水平恢复、个体能力水平恢复、社会水平恢复的顺序进行。两组健康教育的方式统计结果显示初中以下文化程度偏低的患者社会功能水平的恢复即生活质量满意度较好，这与观察组中医院或社区康复小组成员能给予患者更多的康复专业知识和技能，给予更多的社会支持和理解，从而产生更好的依从性密切相关〔12〕。研究显示，脑卒中患者心理障碍总体发生率达5%～67%，其中严重抑郁者达9%～26%〔13〕。本研究结果显示，医院-社区网络化健康教育方式不能改善脑血管疾病患者的焦眠、抑郁状态。可能与患者个性、病程、病情、应激及家庭对患者的重视度等多因素有关。因此，脑血管疾病患者进行健康教育时，需给予患者适合的心理疏导或治疗，以促使患者最大程度的恢复身心健康〔14〕。

综上，“医院-社区网络化”健康教育方式从住院开始就根据患者个人情况进行规范化的康复指导，动态连续的康复训练，同时保持患者出院后与家庭、社区的互动联系不仅能够充分利用社区医疗资源，还可以调动患者及其家庭和社区人员共同参与。同时，“医院-社区网络化”健康教育路径能有针对性地、系统地对患者进行有规律的康复指导，有利于脑血管疾病患者神经功能缺损恢复，改善功能综合能力、日常生活活动能力，提高患者的生活质量，降低疾病的医疗费用。但是，“医院-社区网络化”健康教育方式不能够很好地改善患者焦虑和抑郁状态，因此，在对患者进行康复宣教时，还需要增强对患者的心理辅导，以促进患者早日全面恢复康复。