经皮肾镜取石术一期治疗上尿路结石合并尿培养阳性的疗效分析*

吴志荣，黎 明，叶朝阳，程 袆

(东莞市第五人民医院泌尿外科,广东 东莞 523000)

上尿路结石为泌尿科常见疾病，临床症状主要表现为疼痛、血尿等，其严重程度和结石位置、感染、有无损伤等相关[1]。经皮肾镜取石术(PCNL)是目前临床对上尿路结石主要采用治疗方法之一，可有效缓解临床症状。感染为PCNL常见的一种并发症，对患者危害较大，可引发感染性休克，严重者甚至可危及生命。对术前合并感染的上尿路结石患者，行PCNL治疗期间，加强围手术期感染控制意义重大。本研究探讨经皮肾镜取石术一期用于治疗上尿路结石合并尿培养阳性患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年6月～2018年6月期间我院收治的上尿路结石患者200例。按照术前尿培养结果将其分为观察组(阳性，62例)与对照组(阴性，138例)。观察组中，男15例，女47例，年龄21～74岁，平均(46.95±3.48)岁。对照组中，男92例，女46例，年龄20～73岁，平均(46.98±3.42)岁。

1.2纳入与排除标准纳入标准：经B超、静脉尿路造影、CT等检查均确诊为上尿路结石，存在血尿、疼痛等症状；年龄>18岁。排除标准：不符合手术指征及适应症者；精神疾病者；临床资料丢失者；妊娠期、哺乳期女性；手术耐受性较差者；依从性较差者；有麻醉或手术禁忌症者。

1.3方法术前协助患者行尿常规、血常规、中段尿培养等检查，对明确为感染的患者，术前给予合理的抗生素抗感染治疗。

观察组：若患者术前尿培养结果呈阳性，应根据其药敏试验结果给予适当的敏感抗菌药物治疗3～7 d左右，待其脓尿、发热等症状彻底消失，尿菌转阴、WBC、中性粒细胞、血压水平恢复正常后，再实施PCNL治疗。对照组：若患者术前尿培养检查结果呈阴性，但存在脓尿症状，且WBC、中性粒细胞出现上升，则给予广谱抗菌药治疗，待其恢复正常后行PCNL治疗。剩余无脓尿症状的患者围术期间预防性给予抗菌药物治疗，所有患者术后均给予抗菌药治疗1～5 d，常规抗感染治疗。

PCNL手术方法：均行腰硬联合，患者取截石位，常规消毒术区并铺巾，随后于输尿管镜直视下置入F6输尿管导管，留置F16导尿管。随后协助患者更换体位，取俯卧位，垫软枕于患者腰部。以术前KUB、CT、静脉肾盂造影等检查结果，同时结合术中超声引导，对穿刺点进行定位。于B超辅助下降穿刺针置入肾盏内，随后拔出针芯。留置导丝，将皮肤、皮下筋膜依次切开，应用筋膜扩张器沿着导丝，由F8开始每次递增F2，直至F20，留置F18镜鞘。将经皮肾镜置入后，对患者肾盏、肾盂进行仔细严查，找到结石所在，行气压弹道和/或钬激光击碎结石，将其逐一收集。对患者各个肾盏进行密切观察，若未发现残余结石，可将输尿管导管拔出。顺行将F4.8或F6双J管置入后，将肾镜退出，留置F16肾造瘘管。若术中可见为脓肾，扩张为F24通道，对结石及脓胎以超声吸附清除处理，若30 min内无法清除，则留置造瘘管，等到二期处理。

术后2～3 d对患者进行KUB复查，若未见残余结石，或结石直径<0.4 cm，可将尿管拔除，术后5～7 d将肾造瘘管拔除。术后1个月可将双J管拔除。若KUB显示存在残余结石，可根据结石残留情况于1周后行二期手术，或2～4周后对患者行体外冲击波碎石术。

1.4观察指标对两组手术时长、术后血红蛋白下降值、住院时间各项临床指标进行比较分析。统计两组脓肾发生率、结石清除率、术后输血率差异。统计两术后SIRS、感染性休克、器官损伤、肾动脉栓塞等并发症情况。

2 结 果

2.1两组临床指标比较观察组手术时长、术后血红蛋白下降值、住院时间与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2两组脓肾发生率、结石清除率、术后输血率比较观察组脓肾发生率为20.97%，高于对照组1.45%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组结石清除率、术后输血率分别为88.71%、3.23%，与对照组92.03%、3.62%相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组脓肾发生率、结石清除率、术后输血率比较

2.3两组并发症率比较两组SIRS、感染性休克、器官损伤、肾动脉栓塞各项并发症发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症率比较

3 讨 论

上尿路结石为泌尿外科常见疾病，本病发病病因与遗传、代谢、气候、饮食等因素相关，常见症状包括疼痛、血尿、膀胱刺激征等，部分患者可伴恶心呕吐症状。采取合理的手段治疗本病，对缓解症状、改善预后有重要意义。PCNL为临床治疗本病的有效手段之一，术后常见并发症包括尿外渗、感染、出血等[2]。实施PCNL治疗期间，可造成肾实质结构被破坏，损伤肾脏黏膜，可使粘附于结石表面的细菌进入血液内，引发术后感染。术前存在泌尿系统感染、手术时间较长、大结石、术中灌注压力过高等患者均为感染的高危人群，因此对行PCNL治疗的患者应加强围术期管理，积极预防感染。

大肠埃希菌为上尿路结石患者尿培养结果中常见致病菌之一，其对第三代头孢类、喹诺酮等抗菌药的耐药率逐渐增高，为导致术后出现感染等并发症的危险因素[3]。因此临床应结合尿培养、肾功能、耐药情况等选择合理的抗生素，积极控制术后感染。本次研究中，观察组脓肾发生率为20.97%，与对照组1.45%相比相对更高，根据药敏试验结果选择敏感抗生素，待其尿菌转阴、WBC、中性粒细胞、血压水平恢复或接近正常后实施手术治疗，患者术后并发症与对照组相比，差异无统计学意义。提示加强围术期管理，根据药敏试验结果适当选择抗生素，可积极预防术后感染，改善预后。对照组患者仍有2例患者出现脓肾，分析原因为结石引发尿路梗阻，进而导致尿菌阴性，或是患者在入院前就使用抗生素，导致尿菌呈假阴性。

此外，在实施PCNL治疗期间，医师应严格遵循无菌操作，尽量减少医源性感染。术中建立合理的经皮肾通道，可有效提升清除结石的速度，还可预防肾盏颈撕裂，避免出现继发性出血、感染等并发症[4-5]。本次研究中，两组手术时长、术后血红蛋白下降值、住院时间、结石清除率、术后并发症率各项指标相比，差异无统计学意义。提示对上尿路结石合并尿培养阳性患者实施PCNL一期治疗具有可行性。

综上所述，对上尿路结石合并尿培养阳性患者实行PCNL一期治疗的可行性较高，但围术期间应加强相关管理，合理给予抗生素治疗，积极预防术后并发症，改善预后，提升患者生活质量。