10例孕母GBS筛查阴性新生儿GBS败血症或合并脑膜炎病例临床分析

赵江红，杨 晗，周坤文，余艳萍

(南方医科大学附属小榄医院 1. 妇产科； 2. 新生儿科，广东 中山 528415)

近年来，新生儿B族链球菌(group Bstreptococcus, GBS)感染的相关研究逐年增多[1-2]，尤其关于新生儿GBS脑膜炎或败血症病例报道越来越受到关注[3-5]。研究[6-7]表明，GBS母亲筛查阳性者其新生儿GBS带菌率高于母亲筛查阴性者，新生儿筛查GBS阳性者其肺炎、上呼吸道感染率高于新生儿筛查阴性者，然而孕母GBS筛查阴性新生儿发生GBS脑膜炎或败血症的报道尚较少见，实验室药敏试验结果显示青霉素类抗生素尚敏感，但临床治疗效果有差异。

2014年6月—2016年10月某院共出生24 237例新生儿，其母亲筛查GBS阳性者2 135例，GBS携带率8.81%。新生儿未行常规筛查，仅对新生儿因考虑感染转入新生儿科治疗者常规行血培养检查，发现10例新生儿其母亲孕晚期筛查GBS阴性，但其在新生儿期发生GBS引起的败血症甚至合并脑膜炎。为了解其感染原因、临床特点及预后，本研究收集该10例新生儿及其孕母的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究资料 收集2014年6月—2016年10月在中山市小榄人民医院新生儿科收治的10例母亲GBS筛查阴性，但新生儿发生GBS败血症或合并脑膜炎新生儿的临床资料。回顾性分析10例新生儿及其母亲的病历资料，包括母亲的检查情况与合并症，新生儿的发病时间、一般情况、临床表现、辅助检查、抗菌药物治疗方案及随访情况等。

1.2 诊断标准 GBS败血症合并脑膜炎诊断标准参照第7版《实用新生儿学》：(1)具有败血症和化脓性脑膜炎脑脊液改变；(2)具有败血症和化脓性脑膜炎的临床表现；(3)双份血培养和/或脑脊液培养出无乳链球菌。

1.3 孕妇GBS检测方法 对孕35～37周产检孕妇进行GBS标本采集，先拭去外阴分泌物，第1根无菌拭子于阴道下1/3处旋转1周采集阴道分泌物，再同一拭子插入孕妇肛门，在肛门括约肌上方约2～3 cm处轻轻旋转采集直肠分泌物。标本均立即按照珠海华澳生物科技有限公司提供的链球菌(A、B族)鉴定卡说明书进行检测。新生儿血常规、脑脊液常规检测采用西斯美康全自动血球分析仪，生化检查采用罗氏C702全自动分析仪检测。

1.4 病历收集方法 通过利用数据挖掘技术中的联机分处理等功能，提取2014年6月—2016年10月医院病案管理系统新生儿科出院病案首页中微生物培养出GBS，并主要诊断为新生儿GBS败血症或合并脑膜炎的10例病例，同时追踪产妇住院产检及分娩资料进行分析。

2 结果

2.1 病例基本情况 10例新生儿中，7例诊断为败血症合并脑膜炎，另外3例无脑膜炎表现，仅血培养出GBS，诊断为GBS败血症。7例败血症并化脓性脑膜炎新生儿的双份血培养均培养出GBS，其中有1例脑脊液培养出GBS。10例新生儿中男性6 例，女性4例；发病时间平均(77.6±125.79)h，早发型(出生48 h内发病)7例，晚发型(出生3 d 后发病)3 例；早产儿3例，足月儿7例，出生时孕周平均(37.2±3.26)W；出生体重平均为 (2.9±0.74)kg；顺产及剖宫产各5 例，其中1 例胎膜早破因临产后头盆不称剖宫产。分娩前母亲均身体健康，1 例因胎膜早破入院，母亲孕期均常规于35～37周行GBS筛查[8]，该10例新生儿母亲孕期GBS筛查均阴性，因此临产前均未使用抗菌药物治疗。10例新生儿起病时临床症状及体征包括：3例发热，3 例拒乳，5例呻吟，1例抽搐，1例出生后肺出血24 h后死亡。

2.2 实验室检查 该10例新生儿外周血白细胞计数(WBC)平均为(10.7±6.55)×109/L。降钙素原(PCT)检查结果平均为(13.33±27.05)ng/mL。外周血pH值平均为7.19±0.08，所有新生儿外周血乳酸脱氢酶均明显升高，其数值平均为(311.5±227.3)mmol/L。除1例新生儿短期内死亡外所有患儿脑脊液潘氏试验均为阳性，氯化物均降低。见表1。

2.3 药敏试验结果 分离培养出的GBS 菌株药敏结果见表2，10株GBS对氨苄西林、万古霉素、呋喃妥因、替加环素、青霉素均敏感，对克林霉素、四环素均耐药，对左氧氟沙星、环丙沙星均有3株耐药。

表1 10例GBS败血症或合并脑膜炎新生儿发病时间、实验室检查结果及预后

Table 1 Disease onset time, laboratory examination results, and prognosis of 10 newborns with GBS septicemia or combined with meningitis

病例诊断发病时间(h)血WBC(×109/L)PCT(ng/mL)血气pH值脑脊液WBC(×106/L)糖(mmol/L)蛋白(mg/L)MR检查结局1败血症并脑膜炎35.2 9.48 7.25 4401.80 1 885脑膜强化治愈2败血症并脑膜炎111.6 0.217.183801.301 560硬膜下积液,脑积水运动发育落后3败血症并脑膜炎75.5 3.38 7.18 2302.70 753硬膜下积液治愈4败血症并脑膜炎1203.420.567.146 4590.742 740右侧颞枕顶区脑白质密度稍减低继发癫痫5败血症并脑膜炎24021.8 6.51 7.20 6750.78 785脑膜强化治愈6败血症245.0 5.23 7.09 未查未查未查硬膜下积液死亡7败血症36015.8 0.06 7.28 4500.50 1 980硬膜下积液治愈8败血症并脑膜炎0.517.70.487.08 32.50 644双侧大脑半球白质密度较低语言发育落后9败血症204.8 11.49 7.19 42.40 875脑白质密度稍低治愈10败血症并脑膜炎0.513.9 0.09 7.34 782.20 1 257硬膜下出血治愈

表2 10株GBS对常用抗菌药物的药敏结果

Table 2 Antimicrobial susceptibility testing results of 10 GBS strains to commonly used antimicrobial agents

抗菌药物药敏结果MIC(μg/mL)青霉素G均S均≤0.12氨苄西林均S均≤0.25克林霉素均R均≥8环丙沙星3株R,7株S7株≤0.5,3株≥8左氧氟沙星3株R,7株I3株≥8,5株=0.5,2株=1莫西沙星7株S,3株I7株≤0.25,3株=4利奈唑胺均I6株=2,4株=1四环素均R均>16替加环素均S均≤0.12万古霉素均S均≤0.5呋喃妥因均S均≤16

S：敏感；I：中介；R：耐药；MIC：最低抑菌浓度

2.4 治疗经过 新生儿GBS感染发病时常以败血症为首发表现，病程初期一般多选用亚胺培南进行抗感染治疗，待血或脑脊液培养报告阳性球菌，并复查血及脑脊液指标，根据临床表现、药敏及实验室检查结果调整治疗方案。5例患者单用亚胺培南，2例联用美罗培南+青霉素，1 例联用亚胺培南+阿莫西林/舒巴坦，1 例单用阿莫西林/舒巴坦，1 例联用哌拉西林/舒巴坦+青霉素。治疗过程中，新生儿外周血WBC、PCT迅速恢复正常，脑脊液WBC先恢复正常，脑脊液蛋白恢复慢，其后的治疗过程依据临床经验调整抗感染治疗方案，复查血、脑脊液培养，恢复正常后痊愈出院。

2.5 预后及随访情况 临床治疗中亚胺培南、美罗培南治疗GBS所致的严重感染效果理想。7例治愈出院，1 例出生24 h肺出血休克死亡，2例分别治疗11 d及14 d好转自动出院。自动出院新生儿出院时外周血各项指标均恢复正常，出院1个月内随访脑脊液检查结果恢复正常。1例新生儿22月龄时随访语言发育落后，1例23月龄时运动发育落后，MRI显示累及少许脑实质，其余7例新生儿发育同同龄儿。

3 讨论

新生儿GBS感染引起的败血症合并脑膜炎报道[9-10]逐渐增多，而母亲GBS筛查阴性新生儿发生GBS感染报道较少，国内不少专家已对孕期GBS筛查有所重视，但仍尚无依据我国国情的孕期GBS筛查诊疗规范。

本研究中10例母亲GBS筛查阴性，新生儿发生严重GBS感染，分析原因有以下几点：(1)使用的筛查方案为胶体金层析技术，该方法的优点是简便迅速，而敏感性和特异性偏低，容易出现假阴性结果，GBC菌量较少时难以检测出阳性结果，有漏筛风险。(2)孕妇筛查时间为孕35～37周，而分娩时间可能与筛查时间间隔1～3周，若孕35～37周时筛查阴性，筛查至分娩期间孕妇发生GBS携带而未行抗感染治疗，则可能显示为母亲GBS筛查阴性但新生儿发生GBS感染。(3)新生儿早发型GBS感染是指新生儿出生后通常1周内甚至更短时间发病，而迟发型 GBS感染指出生后1周～1个月发病[11]，本文中7例早发型发生时间均在出生后24 h内，另外3例均在出生5 d后发病，而早发型感染途径主要为垂直传播，出生3 d后发生GBS感染的多为医院感染所致[12]。新生儿GBS感染80%由母亲产道获得，孕期或分娩时使用抗菌药物是防止新生儿GBS感染的有效举措，但仅预防部分早发GBS感染，而未减少晚发感染。GBS的感染机制大致包括：GBS黏附于内皮细胞、穿过宿主细胞屏障、逃避免疫清除、引起机体炎症反应等关键步骤。新生儿由于吸入带有GBS的羊水或阴道内液体，GBS首先侵入新生儿肺部，破坏内皮细胞诱发肺出血以及大量蛋白渗出，并由此进入血流到达其他组织和器官[13]。已有研究[14]表明，在孕35～37周GBS阳性的孕妇中，有17%～25%的产妇在分娩时会出现GBS阴性，而孕35～37周GBS阴性的孕妇大约5%～7%在分娩时GBS阳性。本研究中母亲GBS筛查阴性，新生儿发生GBS感染，一方面考虑是由于筛查方法本身虽然快速简便，但漏筛率高；另外一方面考虑筛查时间与分娩时间不同，孕35周筛查时阴性，但孕40周分娩时有可能阳性。晚孕期开展GBS筛查的方法有GBS培养法、抗原检测、PCR检测，其中最为敏感和特异的为PCR检测法[15-16]。GBS对妊娠妇女而言影响较大的感染部位是宫颈、阴道、直肠、肛门和泌尿道，但因其独特的多糖、蛋白等结构能侵入人体上皮细胞、肺的内皮细胞等特性[17]，不排除在人体局部表皮短暂定植可能，即不排除母乳喂养时母亲乳头表皮局部存在GBS或者乳头皲裂哺乳时导致新生儿吸入消化道或呼吸道造成的GBS感染等水平传播甚至医院感染的情况存在，但不推荐因此而拒绝母乳喂养。

GBS为条件致病菌，新生儿、早产儿发生感染可导致严重不良结局，现不少专家已开始重视其感染病因及治疗[18-19]，就目前诊疗水平，推荐使用有较高敏感度、特异性并耗时较血培养短的PCR筛查方法作为筛查手段。PCR筛查时限需4 ～12 h不等，若能临产前获得母亲阴道GBS携带或感染的依据，可减少孕妇抗菌药物使用的同时避免新生儿GBS的感染，同时因GBS对青霉素类、β-内酰胺类、氨苄西林、万古霉素类尚敏感，抗感染方案可适当降低抗菌药物等级，必要时联合用药，减少不必要的新生儿过早发生高级别抗菌药物耐药问题。现阶段依据各地区经济卫生条件建立健全妊娠期GBS筛查诊疗规范，对减少新生儿无乳链球菌感染引起的败血症、脑膜炎具有一定的社会效益。