提高病案管理质量 切实服务广大患者

谢文茹

【摘要】病案质量是医疗质量的一个重要组成部分，而医疗质量则是医疗机构赖以生存与发展的基础。根据我院具体情况，从健全医院病案管理组织机构、完善医院病案管理制度、提高病历内涵质量、成立病历三级质量控制体系及建立数字化病案信息管理系统、提高病案管理人员素质等方面，提出了提高病案质量的具体措施，以促进医院医疗管理水平不断提高，从而更好地服务广大患者。

【关键词】病案质量;病案管理

病案是病人在住院期间一切活动的原始记录，既是宝贵的医疗文件，也是教学工作的生动教材，更是科研、疾病预防、医疗保险、伤残鉴定等的重要依据。近年来，随着社会的进步、法制建设的不断深入，广大群众的法律意识不断提高，加大了医疗机构及其医务人员的责任，扩大了患者的权利。随着我国医疗保险的不断完善，医疗改革不断推进，病案利用的频率也迅速提升。病案作为医务人员在诊疗过程中形成的书证材料有着举足轻重的作用，因此，对医务人员及病案管理人员来讲，重视病案质量及病案管理显得尤为重要。病案质量是医疗机构医疗管理水平的具体体现，而医疗质量又是医疗机构赖以生存与发展的基础，同时也是患者选择就医的一个重要依据。因此，加强病案质量管理是关系到医疗质量能否提高的基础性工程。病案管理和质量控制是一项任务艰巨且责任重大的工作。近年来，从我院实际出发，采取多种措施，促进病案质量不断提高。

一、健全医院病案管理组织机构

为使病案管理工作规范化、制度化、法制化，我院成立了院、科两级病案管理机构，医院病案质量管理委员会由业务院长、医务科科长、各科主任及有关人员组成，其任务是检查并解决病案管理中存在的问题，制定病案质量管理规范。医务科作为业务管理机构，执行院病案管理委员会的决定及各项管理措施，制定病案质量管理的具体计划。科室成立由科主任、护士长等医护人员组成的病历质控管理小组，主要负责病区的病历质量与病案安全等管理。病案室人员执行各种管理制度及相关措施到位，负责对病历完整性的检查以及病案管理、利用等工作。

二、完善医院病案管理制度

我院在健全病案管理机构的同时，还逐步完善了医院各项医疗规章制度和各项管理职责，把病案质量管理纳入制度化的管理当中。规范了医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等为病案形成过程提供规范与要求;完善病案质量管理相关的制度与职责，如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员工作职责、病案回收、保管制度、病案借阅制度、病案的复印制度等，使病案管理工作程序规范、制度完善，保障病案质量管理。

三、提高病历内涵质量

（一）提高临床医师病历书写水平。认真贯彻执行《山东省医疗护理文书书写规范》，要求各临床科室组织医护人员进行病历书写规范的学习，加强全院医务人员重视病案质量的教育，重点是病案的内涵质量，使全院医务人员充分认识病案书写的重要性。病案是具有法律效力的文本，病历内容必须客观、真实、准确、及时、规范地进行完整记录，这不但是对病人、对医院负责，也是对自己负责。实践证明：只有写好病历，才能成为一名好的临床医师，才能更好地防患于未然。对新进院医师进行病历书写培训，使之熟悉病历的书写质量要求，加强对医疗纠纷的防范意识，掌握病历的排序、整理、装订、编码、录入、归档程序，认识到病案的重要性，以便在今后的临床工作中尽可能少出现病历缺陷。对进修、实习医生进行强化病历书写规范讲座。我们通过病历检查、病历点评、病历讨论等形式，向临床医师宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。充分调动全院医务人员的积极性，有效促进病历质量管理工作的开展。

（二）提高临床医师的法律意识。随着我国法制的不断健全和完善，公民的法律意识在不断提高。如要求法医鉴定伤情、保险、通过司法机关追究医疗过失等，都需要医院出示具有法律效力的医疗文献资料。我院是精神疾病专科医院，还肩负着精神伤残鑒定工作。在出现医疗纠纷争议时，医患双方都很注重客观实效的病历资料，而病历质量的好坏是减少医疗纠纷的关键。这就需要临床医师在病历书写过程中，多进行医患沟通，尊重病人的知情同意权。因此，病案管理就从传统的管理上升到法制化管理，我院采取多种形式对医务人员进行《执业医师法》《医疗事故处理条例》《新处方管理办法》等法律法规培训，增强临床医师的法治观念，从法律角度认识病案，在病历的书写过程中注入法律意识，提高病历书写质量。

（三）加强临床医生的“三基三严”训练。通过提高临床医生基本理论、基本知识和基本技能、更新知识结构，及时掌握学术上最前沿理论和新技术，这对加强和提高病案质量也是很有力的措施。我院医疗质量管理委员会通过继续医学教育、相关专业知识培训的方式丰富临床医师的专业理论知识;或聘请有经验的专家教授进行学术交流的同时结合病案中经常发生的共性质量问题进行有的放矢的专题讨论，以提高病案的内涵质量。为低年资医务人员创造一个成长进步的环境，使他们尽快地把理论知识与临床实践有机结合，造就一批基础理论知识扎实，临床实践经验丰富的年轻医疗队伍，来进一步提高病案内在质量。

四、成立病历三级质量控制体系

住院病历的三级质量控制体系是各医院病案质控的重点，它包括：三级质量控制组织、质量控制标准、质量控制方法等。我院成立了院、科、病案室三级病历质控系统，强化科室自查、病案室把关、院病案管理委员会监控的模式。找出病案质量问题的主要原因，按照相关病历书写要求进行整改。我院病案管理委员会每季度对各科室病案进行检查，按照我院的病案质量评分要求进行评分，并在业务专题会议上公布评比结果，对查出的问题，医院病案管理委员会督促相关科室、相关人员及时整改，整改结果及时反馈到医务科;对病历书写质量好的科室、临床医师进行表彰奖励，以促进医务人员书写高质量病历的积极性。

五、建立数字化病案信息管理系统

为提高病案信息资源服务水平，我院在电子处方的基础上，建立了医院数字化信息管理网络，实现了病案信息资源共享。病案室工作人员可以通过检索，查阅出院病人情况，统计各科室未上交病案数量，通过医院信息管理网络公示栏在全院公示，督促医务人员及时上缴出院病历。同时，每位病人在住院期间的各项资料：姓名、性别、年龄、家庭住址、住院号、入院日期、出院日期、诊断、治愈情况、用药情况、疾病编码等也在相应的检索里出现，提高了病案室工作人员的工作效率，同时也方便了临床医务人员、科研人员对病历的利用。

六、提高病案管理人员的素质

病案是科技档案的分支，病案管理是集多门科学的综合性学科，涉及到档案学、临床医学、统计学、国际疾病分类、计算机等多种学科，是医院管理的重要组成部分。近年来，培养高水平病案管理人才的呼声越来越高，卫生行政部门也为专职病案管理人员提供了职称晋升的条件，设立了专业技术岗位。高水平的病案管理人员能为医院管理者提供指导医院健康发展的信息与建议，对医院健康发展起到良好的促进作用，我院在提高病案管理人员的业务素质上下大功夫，通过参加短期学习班、学术活动及自学等多种形式，使病案管理人员的业务不断提高，以适应日益发展的病案管理要求，更好地为广大患者服务。

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