肺磨玻璃结节的MSCT征象与EGFR基因突变的相关性

李玉春， 史河水， 王思然

表皮生长因子受体(EGFR)基因位于第7号染色体上，EGFR是一种跨膜糖蛋白受体，是一种重要的信号传递蛋白，分为EGFR基因突变型和EGFR基因野生型[1]。近年来EGFR酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)靶向治疗成为肺腺癌治疗的新策略，EGFR基因突变型患者，通过分子靶向药物治疗后，比EGFR基因野生型有更好的疗效[2-5]。因此，EGFR基因有无突变是选择靶向治疗的前提。本文分析一组肺腺癌患者磨玻璃结节(GGN)的MSCT表现与EGFR基因突变的相关性。

材料与方法

1.研究对象

回顾性分析32例GGN 患者的MSCT资料和病理结果，所有病例均经手术病理证实为肺腺癌。患者纳入标准：①手术病理证实为肺腺癌；②术后有明确的EGFR基因测定结果；年龄45～82岁，平均年龄(59.00±8.46)岁。所有病变分为两组：突变型组(25例)和野生型组(7例)。

2.CT检查方法

采用Siemens Definition AS+ 128层MSCT。扫描参数：管电压120 kV，管电流100～200 mA，螺距1.2。重建层厚1 mm，层间距0.5 mm，采用高分辨率算法进行图像重建，采用多平面重组(MPR)进行冠、矢状面重组。窗宽、窗位分别设定为：窗宽1500 HU，窗位-500 HU。

3.图像分析方法

按结节内是否含有实性组织成分，GGN被分为单纯性磨玻璃结节(pGGN)和混合性磨玻璃结节(mGGN)[6]。记录并分析每个病灶的大小、二维比例A/B、三维比例A/C、实性部分最大径、CT值、结节类型(pGGN、mGGN)、形态、分叶征、毛刺征、空气支气管征、空泡征、周围情况等，其中病变大小为最大层面的长径和短径均值；A为病变最大层面的长径，B为垂直于长径的横径，C为冠状面重组的上下径；病变CT值测量ROI大小50 mm2，当病变小于50 mm2时以病变最大面积为准。参考Sugano等[7]及Lee等[8]文献，测量G/T值，G/T=(Dtumor-Dsolid)/Dtumor，Dtumor指整个肿瘤在横轴面上的最大径，Dsolid指同一层面实性部分的最大径，统计每一组中G/T>50%例数。所有结果由两名经验丰富的放射诊断医师采取双盲法分别阅片，意见有分歧时经双方讨论后共同确定。

4.病理及EGFR基因测定

采用2011国际肺腺癌多学科分类新标准(表1)对所有病例进行分类。EGFR基因的测定使用厦门艾德生物医药科技有限公司EGFR基因29种突变检测试剂盒，通过实时荧光定量pCR(ARMS法)：EGFR基因18、19、20、21号外显子29种突变。

5.统计学方法

统计学软件为SPSS 19.0软件。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用Fisher确切概率法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

32例肺腺癌患者中，29例为浸润性腺癌，3例为原位腺癌，浸润性腺癌以附壁生长方式为主，占55.2%。突变型组25例(78.1%)，野生型组7例(21.9%)，其中突变型组以21号染色体和19号染色体基因突变多见，分别占40.6%和34.4%，1例为20号和21号染色体共同发生基因突变。21号染色体全部为L858R检测位点发生突变，19号染色体以19-del检测位点发生突变为主。

1.两组病例的临床资料

两组病例的临床资料显示，吸烟史有统计学意义(P=0.026)，突变组25例患者中仅3例有吸烟史；两组病例在年龄、性别和阳性症状(胸痛、咳嗽、咳痰、咯血和发热)方面差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 突变型组和野生型组的临床资料比较

2.两组病例的CT表现

两组病例CT表现中的三维比例差异有统计学意义(P=0.001)，而其它CT表现(大小、实性最大径、CT值、形态、边缘、内部及周围特征)差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图1～4。

讨 论

Kobayashi等[9]认为EGFR基因突变是肺GGN由原位腺癌到微浸润性腺癌，再到浸润性腺癌的驱动因素，陆雯雯等[10]研究发现EGFR基因突变在原位腺癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌中发生的概率分别为7.3%、2.5%和90.2%，肺恶性GGN发生EGFR基因突变的概率为51.9%。本组病例表现为GGN的肺腺癌发生EGFR突变的概率为78.1%，高于上述研究结果，可能与本组所纳入病例以浸润性腺癌为主有关。

图1 女，47岁，浸润性腺癌，EGFR基因野生型，mGGN，中央可见空泡征。 图2 女，52岁，微浸润性腺癌，EGFR基因21号外显子L858R和20号外显子T790M位点同时发生突变。 图3 女，49岁，浸润性腺癌，EGFR基因9号外显子19_del位点发生突变；mGGN,中央可见空泡征。 图4 男，58岁，浸润性腺癌，EGFR基因21号外显子L858R检测位点发生突变；mGGN，可见胸膜凹陷征。

表2 突变型组和野生型组的MSCT征象

有研究表明，mGGN的发生与EGFR特异性外显子21号和19号基因突变有关[7]。陆雯雯等[10]报道21号和19号外显子突变率分别为58.5%和39.0%。本研究中，21号和19号外显子突变率分别为40.6%和34.4%，21号外显子全部为L858R检测位点发生突变，19号外显子以19-del检测位点发生突变为主。本研究还发现1例患者为20号和21号外显子共同发生基因突变，表明肺腺癌EGFR基因可以有两个外显子同时发生突变。

1.GGN的临床资料与EGFR基因的相关性分析

Hsu等[11]研究发现，EGFR基因突变主要以非吸烟的女性患者为主，本研究中，虽然性别在两组之间差异无统计学意义，但是突变型组为女性的概率(68.0%)高于野生型组(42.9%) ，在一定程度上表明女性发生EGFR基因突变的概率更高，这可能与女性容易患腺癌有关。吸烟史在两组病例之间差异有统计学意义(P=0.026)，突变型组患者吸烟的概率(12.0%)反而低于野生型组(57.1%)，可见非吸烟患者发生EGFR基因突变的概率高于吸烟患者。两组病例在临床症状方面没有明显的差异，大于50%的病例为体检时无意中发现，大多数肺恶性GGN在早期并无任何临床症状，可见肺部MSCT体检对于肺腺癌的早期筛查具有重要意义(表1)。

2.GGN的MSCT征象与EGFR基因的相关性分析

目前，关于肺GGN的MSCT征象与EGFR基因突变的相关性存在较大争议。梁静等[12]认为肿瘤最大径<1.85 cm时易发生EGFR基因突变。陆雯雯等[10]以pGGN及实性成分小于5 mm的mGGN为研究对象时发现，当GGN的大小超过10.45 mm，体积超过540.6 mm3时，预示着GGN发生EGFR基因突变的可能性大。而俞哲燕等[13]等研究表明，肿瘤大小与EGFR基因突变无相关性。本组病例突变型组和野生型组在GGN的大小方面差异无统计学意义(P>0.05)。部分学者认为EGFR基因突变型组和野生型组在病灶的形态、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征等方面无显著差异[14-15]。而Rizzo等[16]研究显示，空气支气管征、胸膜凹陷征在EGFR基因突变型组和野生型组间差异有统计学意义(P<0.05)。Hsu等[17]研究发现，空气支气管征更容易出现在EGFR基因19号外显子突变的病例中。俞哲燕等[13]研究显示，伴有空洞或空泡征的肺腺癌患者容易出现EGFR基因突变。周航等[18]通过能谱CT增强扫描发现，肺腺癌中EGFR基因突变组的碘含量较高。本组病例突变型组和野生型组在GGN的大小、形态、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征等方面无显著差异(表1)，这与Lee及Hong等[14-15]的研究结果相一致。

多项研究[7,15]表明，肺腺癌中的磨玻璃成分与EGFR基因有重要相关性。Sugano等[11]对肺腺癌EGFR基因突变率的研究中发现，含磨玻璃成分组的突变率高于无磨玻璃成分组(P=0.07)，而且G/T(磨玻璃与肿瘤直径比)≥50%组突变率高于G/T<50%组，但差异无统计学意义(P=0.22)。本组病例中，突变型组G/T>50%的概率为80.0%，高于野生型组的42.9%，但差异无统计学意义(P=0.076)。

本研究还发现，GGN的形态与EGFR基因突变有一定相关性。突变组的三维比例(1.34±0.47)大于野生型组(0.98±0.07)，差异有统计学意义(P=0.001)，野生型组的三维比例更接近于1，突变型组的二维比例也大于野生型组，说明突变型组上下径往往大于横轴面的长径，而野生型组在形态上更接近于球形。

综上所述，肺恶性GGN有较高的EGFR突变率，达78.1%。肺GGN的大小、形态、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征等征象在EGFR基因突变型组和野生型组之间并无显著差异。当GGN的G/T值>50%，即磨玻璃成分最大径占肿瘤最大径超过一半时，发生EGFR基因突变的概率更高，且发生EGFR基因突变的GGN三维比例往往大于1。