脉搏指示连续心排出量监测技术在重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用

冯丽芝 肖昌武 周青山 余 追 姚 兰 邵佳丽 侯 果

(1 武汉大学人民医院重症医学科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：fenglizhi8229@126.com；2 湖北省武汉市第四医院耳鼻咽喉头颈外科,武汉市 430032)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者常因液体分布异常而发展为顽固性低血压、低血容量性休克及急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，病情进展迅速，预后不佳，短期病死率高达36%～50%[1]。15%～60%的SAP患者合并有不同程度的ARDS，一周内病死率高达60%[2]。如何保证SAP合并ARDS患者在充分扩容的同时又不加重ARDS是一个急需解决的难题。中心静脉压(central venous pressure，CVP)因其测量方法简单，常被用来指导患者液体复苏治疗，但其测量结果受多种因素的影响，不能全面、准确地反应心排出量及心脏前负荷。近年来，随着医学科学的不断发展进步，脉搏指示连续心排出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)监测技术被广泛应用于SAP患者的血流动力学监测，它可以全面反应患者相关血流动力学数据、血管外肺水(extravascular lung water index，EVLW)情况以及心脏舒缩功能状况，有利于对肺水肿的严重程度进行量化。本研究探讨PiCCO监测技术在SAP合并ARDS患者液体复苏中的临床应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月至2017年3月于武汉大学人民医院重症医学科住院治疗的60例SAP合并ARDS患者为研究对象。纳入标准：所有患者均符合2013年(中国急性胰腺炎诊治指南)中SAP的诊断及分级标准[3],同时符合1994年欧美联席会议的急性肺损伤(acute lung injury，ALI)/ARDS诊断标准[4]。排除标准：既往有高血压、冠心病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肝脏疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病以及需紧急行外科手术的患者；存在严重器官功能障碍的患者；存在动脉穿刺、动脉置管禁忌证者；妊娠期妇女；72 h内自动出院或者终止治疗者。其中男35例，女25例，按照随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组30例。两组患者的性别、年龄、体质指数、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、血淀粉酶、氧合指数以及病因构成差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 PiCCO监测方法：所有患者均行中心静脉(右侧颈内静脉)置管术，穿刺结束后行床边胸片检查，确保中心静脉导管尖端在右心房开口处。观察组患者在此基础上，经家属签署PiCCO监测同意书后，行股动脉穿刺置管术。待完成股动脉PiCCO置管后，监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。PiCCO监测参数为：心排血量、心排血指数、全心舒张末期容积、EVLW、胸腔内血容积(intrathoracic blood volume，ITBV)、每搏量变异(stroke volume variation，SVV)、全心射血分数,外周血管阻力指数。

1.2.2 治疗方法：所有患者均依照指南进行基础治疗[3]。(1)对照组以心率、血压、CVP、MAP及尿量等指标指导液体复苏治疗，即治疗期间心率<120次/min，MAP≥65 mmHg，CVP维持在8～12 mmHg之间(腹内压较高的患者以及机械通气情况下可维持在更高的水平，需根据患者具体情况进行评估)，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。(2)观察组根据PiCCO监测指标指导治疗，当EVLW<7 mL/kg、ITBV<850 mL/m2时，予以积极补液治疗；当7 mL/kg≤EVLW≤10 mL/kg、ITBV<850 mL/m2时,需限制补液；当EVLW>10 mL/kg时，则在限制液体入量的同时给予利尿处理维持内环境稳定。根据PiCCO监测参数水平，调整血管活性药物的剂量，使心排血指数>3.0 L/(min·m2)，SVV<10%，ITBV为850～1 000 mL/m2，GEDI为680～800 mL/m2，EVLW<10 mL/kg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。两组患者输注的液体有乳酸林格氏液、生理盐水，对于白蛋白低于25 g/L的患者可输注白蛋白，红细胞比容<30%的患者输注浓缩红细胞。两组患者均采用去甲肾上腺素进行升压。

1.3 观察指标 记录两组患者复苏0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h、48～72 h时的液体入量；比较两组患者血管活性药物应用率、血液净化率、机械通气率、ICU住院时间、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)发生率及28 d病死率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者复苏过程中液体入量比较 观察组患者复苏0～6 h、6～12 h时的液体入量多于对照组，复苏24～48 h、48～72 h时的液体入量少于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者复苏过程中液体入量比较(x±s，mL)

2.2 两组患者疗效相关指标比较 两组患者血管活性药物应用率、血液净化率、机械通气率、28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05),观察组需要机械通气的患者其机械通气时间为(4.82±1.87)d，对照组为(6.63±1.42)d，观察组短于对照组(t=-0.370，P=0.032)，观察组患者ICU住院时间短于对照组，MODS发生率低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疗效相关指标比较

3 讨 论

胰腺出血坏死，导致胰腺自身消化、人体休克的严重胰腺炎称之为SAP[5]。血流动力学紊乱是SAP患者急性反应期需要解决的关键问题，而液体复苏又是该环节的核心所在。SAP患者毛细血管渗漏综合征导致有效循环血量大量丢失，出现低血容量性休克，若得不到及时纠正可导致多脏器功能不全，但液体复苏过程中大量液体输入可能会增加ARDS的发生率。液体灌注不足或输入过多均会导致组织缺氧，进而增加患者死亡率[6-7]。做好血流动力学监测并指导液体复苏对SAP的治疗至关重要[8]。

CVP是常用的指导液体复苏的指标，但其不能准确反映机体的液体平衡状态，尤其是对于老年人、心功能不全以及机械通气的患者。Marik等[9]研究发现CVP与每搏量指数/心排血指数的相关性较低，认为CVP不能预测液体反应性，此外，从测量机理及人体生理学上分析，CVP不能作为心脏前负荷指标，甚至不能作为评估容量状态的指标。PiCCO是一种新兴的血流动力学监测技术，其相较于漂浮导管，具有操作简单、损伤小、反应时间短、应用范围广、留置持续时间长等优点，已被广泛应用于临床[10]。研究表明,PiCCO技术能够较精准地监测患者的EVLW、血容量、心肌收缩力、血管通透性等指标的变化，可以客观、准确地指导液体复苏或血管活性药物的使用，且不易受体位、机械通气等因素的影响[11]。

ARDS是MODS的肺部表现，是SAP患者死亡的主要原因之一，临床上主要表现为呼吸困难与顽固性低氧血症。ARDS治疗的成功与否与肺水管理密不可分，SAP时因为毛细血管通透性增加，组织间液渗出增多，可导致不同程度的肺水肿和组织水肿，盲目的液体复苏可增加肺毛细血管的通透性，加重肺水肿的发生，使呼吸功能恶化，导致治疗失败。本研究结果显示，观察组患者复苏0～6 h、6～12 h时的液体入量多于对照组，复苏24～48 h、48～72 h时的液体入量少于对照组(均P<0.05)。SAP患者入院12 h内可能需要充分扩容，12 h后需严格把控液体入量，避免盲目补液，而PiCCO技术可以很好地监测EVLW，指导补液治疗。本研究还发现，观察组机械通气时间，ICU住院时间均短于对照组，MODS发生率低于对照组(均P<0.05)，这可能与早期积极有效的液体治疗有关，早期积极有效的液体治疗可能会减少缺血再灌注损伤的发生，降低MODS的发生率，进而缩短机械通气时间及ICU住院时间。

血液净化可维持体内水、酸碱及电解质平衡，同时还可以有效清除体内炎症介质，对于高脂血症的SAP患者，可使用血液净化方式清除血脂。本研究中两组患者应用血管活性药物比例、血液净化应用比例、机械通气比例、28 d死亡率相比差异无统计学意义(均P>0.05)。这可能是因为上述观察指标与液体管理、炎症反应是否及时终止、炎症因子是否得到有效清除、胰腺坏死是否继续、胰腺感染是否得到有效预防和控制等综合因素有关，今后将进一步深入研究。

综上所述，PiCCO监测指导SAP合并ARDS患者的液体复苏效果比传统的综合指标好，其可使组织器官得到充分灌注的同时又可防止过多的液体输注，因而可减少肺水肿的发生，缩短机械通气及ICU住院时间，并降低MODS发生率，值得临床推广应用。