冠状动脉查出斑块一定要放支架吗

罗瑞萍

上海市光华中西医结合医院副院长。对高血压、冠心病、高脂血症、心力衰竭的临床诊治具有丰富的临床经验，对心血管的急危重症抢救也积累了一定的经验，尤其擅长心律失常的诊疗及心脏起搏器的植入术。

具体选择哪种方法需要根据具体情况，例如患者是否耐受全身麻醉以及斑块所在位置是否方便手术等。

我们都知道，冠心病是冠状动脉斑块引起的，但长了斑块一定要放支架吗？事实上，并不是所有的冠状动脉斑块都需要介入治疗（即放支架）。

一般情况下，斑块狭窄程度小于50%时，并不会对血流造成太大影响，无需放支架，服用药物即可。斑块造成的狭窄大于50%时，是否需要放支架也要结合实际情况。有些斑块容易发生破裂，导致破损部位突然形成大量血栓，造成心梗。这类容易破裂的斑块即使没有明显阻塞血管，也需要及时介入。如斑块已经破裂了，更需要抓紧一切时间迅速介入。还有些斑块是不能只通过放支架解决的，比如斑块弥漫，一两个支架根本不足以覆盖所有斑块，就需要进行外科搭桥手术。

再以颈动脉管腔的斑块问题为例，当颈动脉狭窄发展到一定程度，尤其是近期出现过脑缺血的情况，如头晕、神志不清、肢体无力、眼睛模糊、眼前发黑等，就需要采取更积极的治疗方法。目前，常用方法有两种：手术剥离斑块和微创手术放支架。前者是非常经典的手术方法，有几十年历史。患者被全身麻醉后，医生在其颈部切开颈动脉，剥离出斑块，再缝合血管。后者是快速发展的微创手术，优势在于只需要局部麻醉。可用于发生于特殊部位的颈动脉狭窄，以及难以做外科手术的患者。临床上，对大多数患者而言，两种方法都可行。具体选择哪种方法需要根据具体情况，例如患者是否耐受全身麻醉以及斑块所在位置是否方便手术等。

医学期刊《柳叶刀》所刊发的一项研究内容曾提出“支架没用”。研究纳入了英国200名稳定性心绞痛患者，冠状动脉造影显示其一支冠状动脉存在超过70%的狭窄。受试者被随机分为两组：一组接受了冠状动脉支架置入的手术；另一组只是接受了类似手术的操作，但没有置入支架，仅给予正规药物治疗。

手术效果通过受试者在跑步机上可以跑动的时间长短来评估。结果显示，两组受试者在跑步机上跑动的时间并没有显著差异；他们在治疗后对心绞痛症状的主观评分，也没有显著的统计学差异。这项研究进一步消除了手术对于受试者的安慰剂效应；在心绞痛症状评估和生活质量评估方面，结果更趋向于客观。同时，也敲响了一记警钟，让大家重新思考心脏支架是否能够达到期待的效果，或者说如何挑选出最适合支架治疗的患者。