药物涂层球囊联合切割球囊行冠状动脉分叉病变边支保护的疗效观察

张文龙，赵宇，白静，王禹

(解放军总医院第一医学中心心血管内科，北京 100853)

冠状动脉分叉病变的解剖结构复杂、病变特征多变，一直是经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的难点。在主支血管行支架植入术以保证其供血是治疗的基本原则，但术中极易造成分支血管开口受压、斑块移位、内膜夹层，从而导致分支血管丢失，形成医源性心肌梗死[1,2]。因此，分叉病变分支血管保护成为手术的难点[3-5]。球囊主动保护技术通过球囊在分支开口的主动扩张和占位，能有效预防主支斑块移位；在分支开口应用切割球囊预处理，可以均匀切开分支开口斑块，避免血管夹层，有效降低血管环匝应力，减少弹性回缩[5,6]。但切割球囊在切割斑块的同时，可造成不同程度的内膜损伤，导致远期内膜炎症及反应性增生的可能性增加[7]。药物涂层球囊扩张时，负载于球囊表面的抗细胞增殖药物可迅速被内膜吸收，进而起到减轻内膜炎症、防止内膜增生的作用[8,9]。本研究中采用切割球囊联合药物球囊对冠状动脉分叉病变分支血管进行保护，探讨其即刻效果及远期预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2017年1月至2018年6月解放军总医院收治的冠状动脉分叉病变患者60例为研究对象，其中男性43例，女性17例，年龄(60.1±9.8)岁。入选标准：(1)18～80岁；(2)男性或1年内无生育要求的女性；(3)冠状动脉造影提示冠状动脉真分叉病变(Medina分型1，1，1；0，1，1及1，0，1)，且主支及分支血管狭窄程度均>75%。排除标准：(1)小于1周的急性心肌梗死；(2)心源性休克；(3)主支涉及严重钙化、迂曲、完全闭塞或成角病变；(4)病变部位为冠状动脉支架植入术后再狭窄；(5)冠状动脉旁路移植术后；(6)近3个月有脑卒中、消化道溃疡或胃肠道出血；(7)恶性肿瘤或预期寿命小于1年；(8)其他器官严重功能衰竭；(9)对紫杉醇类药物过敏。依据治疗方法分为2组：研究组(n=28)和对照组(n=32)。

1.2 方法

所有患者入院后均给予双联抗血小板治疗[阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d(或替格瑞洛90 mg，2次/d)]，术前12 h加用负荷剂量氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，术中以肝素或比伐卢定抗凝，术后给予规范的双联抗血小板、调血脂治疗。

以2根导丝分别进入主支及分支血管，主支血管以普通球囊或切割球囊预扩张，分支血管以切割球囊预扩张后，研究组和对照组分别预埋药物球囊和普通球囊，其中研究组药物球囊进行第1次扩张以释放药物；随后，向2组主支血管送入药物支架，分支球囊扩张行主动分支保护，然后低压释放主支支架，撤出分支球囊，主支血管以支架球囊再次扩张塑形，必要时以后扩球囊进行后扩张。切割球囊使用规范如下：(1)直径与参考直径为1∶1；(2)切割球囊完全覆盖分支血管开口及近端病变；(3)缓慢加压(1 atm/3～5 s，1 atm=101.325 kPa)，最大压力不超过10 atm，维持5～10 s以保证充分扩张，扩张次数不超过3次；(4)扩张后分支血管残余狭窄不超过30%。

药物涂层球囊为德国贝朗公司的紫杉醇释放冠状动脉球囊导管。该球囊导管中所含药物为紫杉醇。使用规范参照《药物涂层球囊使用中国专家共识》[11]：(1)药物球囊与分支血管直径比为(0.8～1.0)∶1；(2)长度应覆盖分支开口及远端预处理范围外2～3 mm；(3)送入体内2 min内完成释放，释放压力7～8 atm，扩张时间30～60 s。

PCI成功标准：主支和分支血管无夹层、血栓及明显贴壁不良，残余狭窄<30%，前向血流心肌梗塞溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3级。

1.3 观察指标

收集患者临床基线资料，如性别、年龄、烟酒嗜好、家族史、血压、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、体质量指数(body mass index，BMI)、血肌酐、左室射血分数、血糖等。术中记录主支及分支血管参考直径、最小管腔直径、术前及术后残余狭窄程度。

随访9个月。主要观察终点为主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括复合全因死亡、心肌梗死、靶病变血运重建(target lesion revascularization，TLR)；次要临床终点包括围手术期并发症(C型以上的冠状动脉夹层、冠状动脉破裂、心包积液、支架内血栓、PCI相关的心肌梗死、卒中)和术后9个月分支血管晚期管腔丢失(late lumen loss，LLL)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者术前影像学资料比较

术前2组患者的病变类型及影像学参数间差异均无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 2组患者围术期情况比较

研究组使用紫杉醇药物球囊共28个，直径中位数2.5(2.0，2.7)mm，长度(19.82±6.11)mm，第1次释放药物扩张压力7～8 atm，扩张时间45～60 s。对照组使用普通球囊32个，直径中位数2.0(2.0，2.5)mm，长度(19.18±5.12)mm。2组患者术后主支及分支血管最小直径和残余狭窄间差异无统计学意义(P>0.05；表3)。2组患者围手术期均无并发症发生。

2.4 随访

随访9个月，对照组1例失访，共8例发生MACE(1例高钾猝死、1例脑出血死亡、3例靶病变血运重建、3例非靶病变来源的心肌梗死)，占25.8%(8/31)；研究组1例发生MACE事件(靶病变血运重建)，占3.57%(1/28)。2组MACE发生率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，但2组靶病变血运重建率[3.57%(1/28)vs9.88%(3/31)]差异无统计学意义。

2组患者术后9个月共有37例完成影像学复查，其中研究组17例，对照组20例。术后9个月，2组患者分支开口直径及分支血管LLL间差异存在统计学意义(P<0.05；表4)

3 讨 论

单支架术是目前冠状动脉分叉病变的首选术式[3,4,6]。临床常用的分支球囊主动保护技术存在很多问题，如：造成分支开口内膜夹层，进而导致分支开口急性闭塞，且无法有效应对分支血管弹性回缩；分支开口血管内膜不均匀撕裂，导致局部内膜发生炎症反应和增生等[10]。

表1 基线资料比较

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; Cr: creatinine.

表2 2组患者术前影像学资料比较

RVD: reference vessel diameter; MB: main branch; MLD: minimal lumen diameter; SB: side branch.

表3 2组患者围术期情况比较

MLD: minimal lumen diameter; MB: main branch.

表4 2组患者治疗前后影像学资料比较

MLD: minimal lumen diameter; MB: main branch; LLL: late lumen loss; SB: side branch.

切割球囊能够缓慢而均匀地切开血管内、中膜，使斑块均匀撕裂，最大程度避免了斑块移位和内膜夹层，同时解除了血管壁的环匝应力，有效解决了球囊扩张后弹性回缩的问题[10]。但是，对于应用切割球囊的远期效果仍存在争议，部分研究认为切割球囊在对斑块切开的同时有可能造成内膜破裂，增加了血栓及内膜增生的可能，长期预后存在疑问[10]。

药物涂层球囊表面负载紫杉醇涂层，在球囊贴壁后抗细胞增殖药物紫杉醇快速被血管内膜吸收，从而起到抑制炎症反应及内膜增生、降低远期再狭窄率、改善长期预后的作用。目前，药物球囊在支架内再狭窄病变及小血管病变中的疗效已经得到多个实验支持，并获得推荐[8,11]。因此，药物球囊的出现，为解决切割球囊远期疗效及再狭窄方面的疑虑提供了可能。

本研究中，研究组在切割球囊充分预处理分支血管的基础上，使用药物球囊进行主动分支保护，从而兼顾了术后即刻效果及远期预后，理论上相比对照组能够获得更好的远期疗效。本研究结果表明，研究组和对照组术后即刻主支及分支血管残余狭窄均达到手术成功标准，且无围手术期并发症发生，证明了应用切割球囊对分支血管进行预处理的安全性。术后9个月的随访结果表明，尽管研究组分支血管LLL显著低于对照组，且MACE发生率较低，但2组靶病变血运重建发生率差异无统计学意义。原因可能在于：(1)基础疾病干扰；(2)随访时间较短，2组间分支血管直径及LLL的量变尚未转化为临床症状及靶病变血运重建的质变；(3)术前研究组分支开口直径大于对照组，尽管差异无统计学意义(P=0.11)，但可能对术后分支开口直径及术后9个月分支开口直径结果造成干扰。

综上，切割球囊联合药物球囊行边支保护安全、有效，为冠状动脉分叉病变的PCI治疗提供了新的可能。但本研究入组患者较少，随访时间较短，且缺乏腔内影像学指导，其结果尚需更大规模实验证实。