内镜下胃黏膜形态变化判断幽门螺杆菌感染的价值

王万亮,秦青,王伟,侯兰兰

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染是引发上消化道疾病的主要诱因之一，与胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃癌的发生有密切关系，同时还与结肠癌、维生素B2缺乏及2型糖尿病等有关[1]。一般H.pylori感染短时间内会引起胃黏膜轻微慢性发炎，引发慢性上腹疼痛、恶心呕吐、食欲降低、反酸等症状，严重则发展为胃和十二指肠溃疡、胃癌[2]。据相关调查显示，H.pylori感染在慢性浅表性胃炎患者中检出率为52.46%以上，胃、十二指肠溃疡患者中检出率为85.71%以上，胃癌患者中检出率为84.62%[3]。因此，及早发现并有效根除H.pylori至关重要。目前，我国临床检测H.pylori感染的常用方法包括粪便抗原体检测、13C或14C-尿素呼气试验及病理组织学检测。其中，以13C或14C-尿素呼气试验及病理组织学检测为诊断H.pylori感染的金标准[4]。近年来，国内外专家对H.pylori感染深入研究发现，胃黏膜形态在H.pylori感染后有一定特定表现，但其诊断准确性有待进一步证实[5-6]。故本研究选取2017年9月至2018年9月在我院行胃镜检查和14C-尿素呼气试验的186例受检者进行临床研究，旨在探讨内镜下胃黏膜形态变化诊断H.pylori感染的价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2018年9月在我院行胃镜检查和14C-尿素呼气试验的受检者186例，其中，男性100例，女性86例，年龄19～85岁，平均(47.6±8.2)岁；受检者行胃镜检查原因包括：①近期出现上腹疼痛、腹胀、恶心呕吐、喛气、反酸、食欲减退、黑便等症状；②定期健康体检；③长期服用非甾体类药物等损害胃黏膜药物；④长期饮酒、吸烟或饮食生活习惯不规律。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入条件

①患者年龄18～90岁；②出现上腹不适症状及申请行健康体检者；③同意行胃镜及14C-尿素呼气试验者；④本研究经我院医学伦理委员会审批通过，受检者知情同意并签署《知情同意书》。

1.2.2 排除标准

①不能耐受胃镜检查者和(或)不能配合胃镜检查者；②胃大部分切除者；③近1个月内服用质子泵抑制剂、抗生素、铋剂及根除H.pylori治疗；④近期有活动性上消化道出血病史者；⑤妊娠及哺乳期妇女。

1.3 仪器与检查方法

1.3.1 内镜医生及使用仪器

由芜湖市第一人民医院有丰富经验的1名内镜医师对受检者进行普通胃镜下肉眼观察。仪器型号：采用Fujison电子胃肠镜；H.pylori检测仪及呼气卡；试剂：选择14C-尿素胶囊，每粒有14C-尿素0.75 μCi[7]。

1.3.2 胃镜检查

所有受检者均于检查前1 d以软质流食为宜，检查当日早晨空腹，禁食水；胃镜检查前10 min口服10 mL达克罗宁胶浆去泡剂(生产单位：扬子江药业集团有限公司，批准文号：H20041523)；内镜医师采用前端装有内视镜的纤维细管，直径为1 cm并有黑色塑胶包裹着导光纤维，从受检者口腔中伸至胃、十二指肠部检查，部分患者同时行联动成像模式进行观察，主要观察胃体黏膜，若胃体黏膜无明显改变则依次对其他部位进行检查，完整显示食管膈段、贲门、胃体、胃角、胃底及十二指肠球部表面黏膜，留取每名受检查图片40张，详细记录内镜下黏膜表现，并打印检查结果[8]。若同一患者胃镜检查同时出现多种内镜下形态颜色改变，则可综合分析阴性表现和阳性表现各占多少，笔者以一个阳性表现计1分，一个阴性表现计负1分，如果综合得分大于1分，判定为H.pylori阳性，如果综合评分小于分，则判定为H.pylori阴性。

(1)判断H.pylori阳性的内镜形态特征 根据笔者的临床经验总结，可能H.pylori感染的胃镜特点包括：①胃黏膜弥漫性充血(图1)；②黏膜肿胀；③胃体皱襞肥大及充血水肿(图2)；④白色黏液；⑤点状发红；⑥鸡皮样；⑦增生性息肉；⑧萎缩；⑨肠上皮化生；⑩黄色瘤。上述特点越多，存在H.pylori感染的可能性越高。

(2)判断H.pylori阴性的内镜形态特征：①规则集合静脉(RAC)阳性(图3)；②胃底腺息肉；③陈旧性出血斑(图3)；④多发性白色扁平隆起、⑤隆起糜烂；⑥斑状发红；⑦凹陷性糜烂。上述特点越多，H.pylon阴性的可能性越高。

图1 胃黏膜弥漫性充血 图2 胃体皱襞肥大及充血水肿 图3 胃体小弯RAC阳性，陈旧性出血斑

1.3.314C-尿素呼气试验方法

所有受检者在行14C-尿素呼气试验检查前1个月未服用铋剂、抗生素、质子泵抑制剂等影响H.pylori的药物。完成胃镜检查后，于同一天在空腹状态(或进食2 h后)进行14C-尿素呼气试验。受检者于试验前漱口，服用凉水20 mL + 1粒14C-尿素胶囊，待服用25 min后，对准吹气口处进行吹气，中途可换气，吹气力度适中，防止倒吸，集气卡指示剂由橙色变为黄色则停止吹气，时间为2 min。随后将集气卡放置于测量盘，并插入测量仪器进行测量[9]。当14C-尿素呼气试验的CPM值≥50，则表明检测结果为阳性[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 H.pylori感染的内镜表现特征分析

186例患者经14C-尿素呼气试验诊断，其中，H.pylori阳性者111例，H.pylori阴性者75例。H.pylori阳性者中，男性59例，女性52例，年龄19～82岁，平均(46.9±7.8)岁；H.pylori阴性者中，男性41例，女性34例，年龄20～85岁，平均(47.8±8.4)岁。H.pylori阳性与H.pylori阴性患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。经内镜诊断结果显示，H.pylori阳性者出现胃黏膜弥漫性充血、黏膜肿胀、胃体皱襞肥大及充血水肿、白色黏液、点状发红、鸡皮样、增生性息肉、萎缩、肠上皮化生、黄色瘤的发生率显著高于H.pylori阴性者，差异均有统计学意义(P<0.05)；H.pylori阴性者出现RAC阳性、胃底腺息肉、陈旧性出血斑、隆起糜烂灶发生率显著高于H.pylori阳性者，差异均有统计学意义(P<0.05)；而H.pylori阳性与H.pylori阳性患者斑状发红、凹陷性糜烂、多发白色扁平隆起的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 胃镜与14C-尿素呼气试验诊断结果比较

以14C-尿素呼气试验作为诊断H.pylori感染的金标准，胃镜对H.pylori诊断的准确率为90.32%，敏感性为92.79%，特异性为86.67%，胃镜诊断与14C-尿素呼气试验检查结果一致性好(kappa=0.798,P=0.000)，见表2。

表1 H.pylori感染的内镜表现特征分析 [n(%)]

续表1

注：患者可同时存在几种内镜下表现

表2 胃镜与14C-尿素呼气试验结果比较 [n]

3 讨论

近年来，随着人们生活方式及饮食结构的改变，消化道疾病发病率逐年呈现上升趋势[11]。H.pylori感染是引发消化道疾病的重要因素，H.pylori感染使正常胃黏膜变为慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生，甚至严重则发展为胃癌[12]。因此早期诊断及根治H.pylori感染对后续治疗具有重要意义。目前日本等地区检测是否存在H.pylori感染大多不采取常规快速尿素酶试验或病理检查，而优先选择内镜下诊断，通常在内镜难以诊断的情况下才选择黏膜活检或快速尿素酶试验[13-16]。据相关研究报道[17]，H.pylori感染者通常胃镜下可观察到胃黏膜形态有典型特征，一般肉眼能直接识别。故我院近年来尝试采取内镜下胃黏膜形态变化判断H.pylori感染情况。

本研究通过对186例受检者进行胃镜检查，随后于同一日进行14C-尿素呼气实验，两种诊断方法互不干扰，14C-尿素呼气实验结果显示，H.pylori阳性者111例，H.pylori阴性者75例。其中H.pylori阳性者通常内镜下表现为胃黏膜弥漫性充血、胃体皱襞肥大及充血水肿、黏膜肿胀、白色黏液混浊、点状发红、鸡皮样、增生性息肉、萎缩、肠上皮化生、黄色瘤，其中弥漫性充血、黏膜肿胀可作为胃镜预测H.pylori阳性的主要特征，据WOO Y[18]等研究也表明，胃黏膜肿胀、胃黏膜弥漫充血对H.pylori阳性诊断具有重要价值；鸡皮样胃黏膜为淋巴滤泡和活动性炎症形成，呈细颗粒状，密集分布，内镜下肉眼可直接判断为H.pylori阳性，与14C-尿素呼气实验具有较高的符合率，而H.pylori根除后偶尔也可见鸡皮样胃黏膜；增生性息肉也可发生于既往H.pylori感染者和除菌后的病例中；此外，萎缩、肠上皮化生、黄色瘤在H.pylori根除后也可见[19]。本研究结果显示，H.pylori阳性者经内镜下诊断出现胃黏膜弥漫性充血、黏膜肿胀、胃体皱襞肥大及充血水肿、白色黏液、点状发红、鸡皮样、增生性息肉及萎缩、肠上皮化生、黄色瘤的发生率显著高于H.pylori阴性者(P<0.05)。结果提示内镜下胃黏膜弥漫性充血、黏膜肿胀、皱襞肿大，蛇形、白色黏液、点状发红、鸡皮样、增生性息肉、萎缩、肠上皮化生及黄色瘤均可作为考虑H.pylori阳性的特征。H.pylori阴性者内镜下表现为RAC阳性、胃底腺息肉、斑状发红、凹陷性糜烂、陈旧性出血斑、白色扁平隆起、隆起糜烂病灶，如果胃镜检查发现胃体小弯侧RAC阳性，可作为判断H.pylori阴性的主要特征。胃底腺息肉可发生于除菌后，而多发白色扁平隆起，可能为既往感染或发生于H.pylori根除后[20]。本研究结果显示，H.pylori阴性者RAC阳性、胃底腺息肉、陈旧性出血斑、隆起性糜烂发生率显著高于H.pylori阳性者(P<0.05)，而H.pylori阳性与H.pylori阴性患者均存在斑状发红、凹陷性糜烂、多发性白色扁平隆起，差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，RAC阳性、胃底腺息肉、陈旧性出血斑、隆起性糜烂可作为H.pylori阴性的特征。此外，H.pylori阳性与H.pylori阴性者中均可能包含了既往H.pylori感染的病例。一般有既往H.pylori感染的受检者内镜下表现为地图状发红，有时偶见点状发红、鸡皮样表现，均为既往有H.pylori感染的特殊表现[21]。

同时，本研究以14C-尿素呼气实验作为H.pylori感染的金标准，得出胃镜诊断H.pylori感染的准确率为90.32%，敏感性为92.79%，特异性为86.67%。结果提示，内镜下观察胃黏膜形态变化诊断H.pylori感染与14C-尿素呼气实验的符合率较高，可用于H.pylori感染的临床诊断。但因本研究样本量较小，且未探讨不同内镜医师等因素对H.pylori感染诊断准确性的影响，因此研究尚存在一定的不足。

综上所述，本研究通过探讨内镜下胃黏膜形态变化判断H.pylori感染的诊断价值，结果显示内镜下观察胃黏膜形态变化可有效诊断H.pylori有无感染情况，诊断准确率较高，可作为临床诊断H.pylori感染的一种辅助方法，但需进一步扩大样本量探讨内镜下胃黏膜形态变化判断H.pylori感染的诊断价值及影响因素，以此为临床诊断H.pylori感染提供客观依据。